這兩種常用的抗生素，臨床工作中究竟怎麼選？

呱拉西林／他唑巴坦與頭孢呱酮／舒巴坦，怎麼選？

伴隨著抗菌藥物的大量使用，細菌對抗菌藥物的耐藥性逐年升高。革蘭陰性菌是我國細菌感染性疾病最常見的病原體，其耐葯的機制主要是產生各種各樣的β-內醯胺酶，包括青黴素酶、廣譜酶、超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）、頭孢菌素酶和碳青黴烯酶等。β-內醯胺酶抑製劑能與細菌產生的大部分β-內醯胺酶結合，使其失活，使抗生素中的β-內醯胺環免遭水解，保護β-內醯胺抗生素的抗菌作用。呱拉西林／他唑巴坦與頭孢呱酮／舒巴坦均為臨床療效優越、使用率高的β-內醯胺酶抑製劑複合物之一。那麼，在臨床工作中，究竟如何選擇呢？1β-內醯胺酶抑製劑複合物抗菌作用[1]

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■ 在革蘭陽性菌感染中的作用對於單純的革蘭陽性菌感染，二者通常不作為治療藥物。《β-內醯胺類抗生素／β-內醯胺酶抑製劑合劑臨床應用專家共識（2015年版）》提出頭孢呱酮／舒巴坦對腸球菌無抗菌活性，然而，根據頭孢呱酮舒巴坦的說明書，該葯對腸球菌（糞鏈球菌、類鏈球菌、堅忍鏈球菌）是有效的。

■ 在產ESBLs細菌感染中的作用

體外葯敏試驗顯示二者對產ESBLs菌株敏感率達80%以上。

輕中度感染並無繼發重症膿毒症或膿毒性休克時，可結合葯敏結果選用二者之一，嚴重感染不做首選。需適當增加給藥劑量和次數[2]：

茅[3]等所作的Meta分析提到：呱拉西林／他唑巴坦高劑量延長輸注給藥方案能獲得最優的藥效學，而頭孢呱酮／舒巴坦的任何給藥方案均不能獲得理想的藥效學，因此，呱拉西林他唑巴坦更適合於產ESBLs感染的經驗治療。

■ 在嗜麥芽窄食單胞菌感染中的作用

呱拉西林／舒巴坦抗菌活性低。對於病情較重的患者常需聯合治療，以SMZ-TMP或喹諾酮類或替加環素為基礎，聯合敏感的β-內醯胺酶抑製劑複合物（國內多用頭孢呱酮／舒巴坦）。

■ 在鮑曼不動桿菌感染中的作用

二者均有潛在抗菌活性，葯敏結果提示敏感時均可以使用。因舒巴坦本身對不動桿菌屬有很強抗菌活性，與頭孢呱酮存在協同抗菌活性，敏感性優於呱拉西林／他唑巴坦。治療不動桿菌感染時應使用足夠劑量的舒巴坦，我國推薦每天4 g，國外推薦對多重耐葯株可加量至每天6-8 g，甚至更高劑量。2017及2018年上半年CHINET監測顯示呱拉西林／他唑巴坦對鮑曼不動桿菌的耐葯率高於頭孢呱酮／舒巴坦（2017年分別為64.5%、43.5%，2018年上半年分別為74.7%、51.7%）。

■ 在銅綠假單胞菌感染中的作用

二者均有活性，且有報導顯示呱拉西林鈉他唑巴坦敏感性略高於頭孢呱酮舒巴坦。對於非多重耐葯銅綠假單胞菌感染或病情較輕的患者可二者擇一，對多重耐葯感染或重症者常需要聯合氨基糖苷類或氟喹諾酮類。2017及2018年上半年CHINET監測顯示呱拉西林他唑巴坦和頭孢呱酮舒巴坦對銅綠假單胞菌的耐葯率相當（2017年分別為13.4%、14.8%，2018年上半年分別為14.2%、15.3%）。

■ 在厭氧菌感染中的作用

根據《國家抗微生物治療指南》提出，呱拉西林／他唑巴坦對大部分厭氧菌有效，而頭孢呱酮／舒巴坦除了對產黑素普雷奧菌有效外，對其他的療效尚無資料，然而該葯說明書卻提示其對脆弱擬桿菌等擬桿菌屬、梭桿菌屬、消化球菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢菌屬、真桿菌、乳桿菌等是敏感的。2呱拉西林／他唑巴坦與頭孢呱酮／舒巴坦的臨床應用

● 肺炎

社區獲得性肺炎（CAP）：住院且有基礎疾病或老年人（年齡≥65歲）、需入住ICU、有銅綠假單胞菌感染的高危因素者，二者可擇一。

醫獲得性肺炎（HAP）：輕中度：無耐葯危險因素者，不作為首選；有MDR耐葯危險因素，無論是輕中度/重度患者，可聯用其他抗菌藥物，種類根據最可能的病原菌選擇。

結構性肺病：有銅綠假單胞菌感染高危因素者，可選二者之一，單葯或聯合其他抗菌藥物。

吸入性肺炎：社區發病無耐葯菌高危因素者，二者不做首選；CAP有吸入因素者，藥物選擇應遵循HAP治療原則並強調覆蓋厭氧菌，二者可作為重要選擇。

● 血流感染

嚴重全身性感染、免疫功能低下、中性粒細胞缺乏者，應經驗性覆蓋多重耐葯G-桿菌。

β-內醯胺酶抑製劑複合物是較好的選擇，進一步結合鑒定結果調整抗菌藥物。

● 腹腔感染

輕、中症：第3代頭孢菌素聯合甲硝唑，或β-內醯胺酶抑製劑複合製劑；
重症感染：推薦首選碳青黴烯類抗生素或β-內醯胺酶抑製劑複合製劑。

二者對原發及繼發性腹膜炎、腹腔膿腫及腹腔臟器感染等均具有較好的治療效果，臨床上可作為社區獲得性及院內腹腔感染的首選用藥。

● 尿路感染

住院且重度感染者：如銅綠假單胞菌感染時可給予二者之一，常需聯合用藥。

複雜性尿路感染：重度感染和(或)疑為菌血症者需住院治療，經驗性抗感染治療可選用呱拉西林／他唑巴坦等，必要時聯合氨基糖苷類，而後根據葯敏結果調整抗菌藥物。

留置導尿管者一旦有感染的臨床癥狀或懷疑和肯定合併菌血症者，除了拔除或更換導尿管外，經驗性抗感染治療同複雜性尿路感染。

■ 粒細胞缺乏伴發熱

根據《中國中性粒細胞缺乏伴發熱患者抗菌藥物臨床應用指南》，對於高危患者應用可覆蓋銅綠假單胞菌和其他革蘭陰性菌的廣譜抗菌藥物，二者均可選擇。

3抗感染治療要點★對於抗感染治療，緊抓以下六個步驟，嚴格按照流程走：確定感染存在↓留取病原學檢查標本↓評價感染程度↓分析可能的致病菌（至少分出G+、G-）↓經驗性抗感染治療↓48-72 h評價抗感染療效（部分病原學報告也出來了）↓根據病原學報告結果分析和治療結果調整方案。

★對於藥物的選擇，需從「病」、「人」、「葯」的特點進行分析，綜合評估：

1、對於疾病本身而言，需明確：感染是否存在？感染部位在哪裡？感染程度怎麼樣？可能的致病菌有哪些？微生物檢測報告如何？

結合以下因素推測可能的致病菌：

臨床表現+輔助檢查；
感染場所；
感染細菌來源；
流行病原學資料；
基礎疾病；
本院細菌學監測情況；
細菌致病特點；
抗感染治療史等。

2、對於患者而言，需掌握患者感染輕重、基礎狀態、病理狀態和各種生理特點等；

3、對於藥物的選擇，應根據抗菌藥物作用強度、PK/PD及不良反應、耐藥性、代謝途徑、發揮作用特異性等。

作者認為，以上所言「按照流程走」等說著容易，可在臨床實際工作中嚴格規範卻很難做到。這需要我們醫師和藥師不斷學習，具有豐富的抗菌藥物理論知識和豐富的實踐工作經驗。

參考文獻： [1]《β-內醯胺類抗生素／β-內醯胺酶抑製劑合劑臨床應用專家共識（2015年版）》，β-內醯胺類抗生素／β-內醯胺酶抑製劑合劑臨床應用專家共識編寫委員會.中國醫學雜誌,2015,95(48):3887-3895.[2]《中國產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識（2014年版）》，中國感染病相關專家組.中華醫學雜誌,2014,94（24）:1847-1857.[3]茅國峰，徐兒.呱拉西林／他唑巴坦與頭孢呱酮／舒巴坦治療細菌性感染療效的Meta分析[J].中華實驗和臨床感染病雜誌,2016,10(3):269-273.

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