抗菌藥物 | 如何讓艱難梭菌感染治療不再「艱難」

你對艱難梭菌感染及其治療了解嗎？看看以下 2 個病例就知道啦。（由蘇州市工業園區星海醫院麻醉科與重症醫學科劉崗提供）

【病例1】患者72 歲，腹主動脈瘤修補術後出現膿毒性休克，白細胞計數42×103/mL，體溫 38.4℃。患者經驗性使用抗生素，尚未恢復排便功能。 PCR顯示艱難梭菌陽性。適當的抗生素治療方案是：

A.僅口服甲硝唑

B.僅口服萬古黴素

C.口服甲硝唑和口服萬古黴素

D.IV甲硝唑和直腸使用萬古黴素

E.IV萬古黴素和口服萬古黴素

【病例2】 71 歲女性，因出院後腹瀉再次入院，上次入院因艱難梭菌感染（CDI）用甲硝唑治療 15 天。既往史包括高血壓，缺血性心臟病及 2 型糖尿病。3 個月前她有 CDI並用甲硝唑治療。患者每天大便 5-7 次，糞便檢查顯示艱難梭菌毒素陽性。檢查顯示：心率 95，血壓 108 / 76mmHg，體溫 38℃，血清肌酐94μmol/ L，白細胞計數 12× 109/ L。最合適的療法是：

A.口服甲硝唑 400mg tds

B.口服萬古黴素 125mg tds

C.糞便移植

D.口服非達黴素 200mg bd

E.口服利福平 300mg bd

想要知道正確解答請繼續閱讀下文，答案在文末揭曉哦~

什麼是艱難梭菌？

艱難梭菌是一種革蘭陽性、產孢子、產毒素的厭氧細菌，常由於抗生素的使用而產生。最初的描述性名稱為「difficile」，不是因為其難以根治，而是因為它在培養中生長緩慢，難以分離。它產生兩種毒素：毒素 A（一種腸毒素）和毒素 B（一種細胞毒素）。現在認為，Rho 蛋白是導致腹瀉的結腸真核細胞內的靶標。

艱難梭菌引起抗生素相關腹瀉佔所有抗生素相關腹瀉的15％ - 25％，嚴重程度從輕度腹瀉到偽膜性結腸炎，嚴重者死亡率高。高齡、最近住院史、免疫抑製、惡性腫瘤，腎臟或肺部疾病，白蛋白水準 <25mg/ml 以及以前用質子泵抑製劑治療都是危險因素。

接受抗生素治療 72 小時後的腹瀉是一個危風險因素，常通過檢測糞便中的艱難梭菌毒素來確診。與艱難梭菌高感染率相關的抗生素包括 β-內醯胺類，頭孢菌素和克林黴素。腹瀉的發作常在接受抗微生物治療期間或剛接受抗微生物治療後，也可能從治療開始後幾天到停止後幾周。且住院患者中攜帶艱難梭菌無癥狀的患者比率相當高。

艱難梭菌感染該如何治療？

該患者為嚴重感染。最佳治療方法是口服萬古黴素（靜脈萬古黴素無效）。但其尚未恢復腸道功能，IV 甲硝唑將在結腸細胞中提供適當的濃度用於治療艱難梭菌腹瀉。如果藥物能夠到達感染部位--結腸（即沒有腸道功能障礙），則添加口服萬古黴素和甲硝唑也可能有益。所以第 1 題是答案是 D。

第二位患者是中度艱難梭菌感染，口服甲硝唑是合適的選擇。但患者有複發性 CDI 病史（3 個月前和 2 周前複發，以及目前的感染），應該使用非達黴素治療，以降低進一步複發的風險。對於口服萬古黴素無反應的嚴重 CDI 患者，應使用高劑量口服萬古黴素（最高500mg qd）+ / -IV甲硝唑（500mg tds）或口服非達黴素（200mg BD）。

非達黴素是一種大環內酯類抗生素，口服全身吸收很小，糞便濃度高，對正常腸道菌群的活性也有限。其副作用與口服萬古黴素類似，但價格昂貴。研究表明，在 CDI 的初始治療中，非達黴素並不劣於萬古黴素，並且在減少複發和實現持續臨床治癒方面作用明顯。

81％ 的患者可用糞便移植成功治療，且很少有不良反應。通過鼻飼/鼻-十二指腸管進行十二指腸糞便輸注治療複發性艱難梭菌感染比使用萬古黴素更有效。但是由於操作和審美問題，它一般被用作最後的選擇。所以第 2 題是答案是 D。

艱難梭菌的治療始終是個臨床難題，涉及到方方面面，如果大家想詳細了解的話，可以觀看丁香園公開課「華山醫院抗生素研究所：抗菌藥物的合理使用」中的第 22 講「常見疾病抗菌藥物使用之艱難梭菌感染」，裡面有更詳細的講解。

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課前熱身正確答案：1. D；2. D