痛風尿酸高，還得小心肝！

肝腎功能的損傷，分別是痛風患者心頭的兩根刺。對於痛風的腎損傷，我們之前已經有許多文章進行介紹，今天就著重來科普一下痛風和高尿酸血症對肝臟的損傷。

1、高尿酸血症對肝臟的損傷

痛風的肝臟病變主要表現為肝臟增大、脂肪肝、肝功能異常，顯微鏡下顯示為肝細胞水腫、中心小葉脂肪沉著、周圍毛細血管膠原化等。痛風患者肝臟的這些病理改變，多數不是尿酸鹽結晶沉積引起的，因為在對痛風患者的肝臟組織活檢後，並沒有發現尿酸鹽結晶沉積和痛風石。這些病理改變可能和痛風伴發的脂肪肝有關。

從統計數據來看，痛風伴發脂肪肝的患者佔全部痛風患者的50%以上。越來越多的證據也表明，升高的血尿酸水準常常和脂肪肝的發生發展相關，高尿酸血症會促進肝細胞脂肪化過程，其具體機制可能是：在肝臟，過量的尿酸通過胰島素抵抗、氧化應激、誘導炎症介質釋放等渠道，導致肝細胞損傷（肝酶升高）和脂肪肝的進展。

在這種情況下，充分理解痛風患者的高尿酸血症在肝損發生和發展中的作用（是發病的原因，還是伴隨的結果？），就顯得非常重要。應用降尿酸藥物可以降低痛風患者體內的尿酸水準，但只有在高尿酸血症被確認是肝損發生的原因而不是結果時，降尿酸治療才對控制脂肪肝有意義。

2、痛風治療藥物對肝臟的損傷

一般情況下，經消化道吸收的藥物，都需要通過肝臟代謝。藥物通過兩種機制造成肝臟損傷：其一，藥物及其中間代謝產物對肝臟的直接毒變作用。這種肝損呈是劑量依賴性的，是可以預測的（一般會在藥物說明書中提及）；其二，人體對藥物的特異質反應。這種肝損傷僅發生在個別或少數人身上（和體質有關），對大多數人是安全的，是不可預測的。

痛風的藥物治療可分為止痛、降酸和鹼化尿液。臨床上常用的痛風止痛藥，不論是秋水仙鹼、非甾體抗炎葯還是糖皮質激素，它們的肝損機制都屬於第一種，對肝臟有直接毒變作用，且呈劑量依賴性。因此，痛風止痛藥不宜長期或大量服用；鹼化尿液的常用藥物是小蘇打，在正常劑量下，這類藥物通常不會影響肝臟功能。

痛風的降尿酸藥物因為需要長期服用，情況相對更為複雜。別嘌醇經口服後在肝臟代謝為有活性的羥嘌呤醇，半衰期在15個小時以上；非布司他在肝臟的代謝產物為非活性物質，半衰期為5到8小時。可見，非布司他的肝損風險比別嘌醇要更小一些，但是，也有大約4%的痛風患者在服用非布司他後轉氨酶升高，這一點在痛風合併脂肪肝的患者中表現更為明顯。

苯溴馬隆在肝臟的代謝途徑和大多數藥物不同，因此藥物間的相互作用很少，但其在肝臟的代謝產物活性很強，半衰期約有30小時。2002年，苯溴馬隆曾發生過4例嚴重的肝臟不良反應（可能和特定的體質有關），在歐洲許多國家被迫撤市，但一年後又紛紛恢復上市。研究顯示，苯溴馬隆在西方國家肝損的發生風險僅為1/17000，甚至比別嘌醇還要低。在其他國家，苯溴馬隆從未報導過嚴重的肝損反應。

需要注意的是，不少痛風患者在服用降尿酸藥物之前沒有檢查肝功能，進行降尿酸的藥物治療後，發現轉氨酶升高，從而歸咎於降尿酸藥物引起了不良反應而停葯。為了避免這種誤會引起的治療時機耽誤，痛風和高尿酸血症患者在應用降尿酸藥物之前，應該先進行肝功能的檢查。降尿酸治療時，藥物應小劑量起始，並定期（至少每3個月一次）檢查肝功能。

對於痛風合併肝損的患者，建議根據疾病的活動程度和肝功能狀況合理選用護肝藥物，比如甘草酸製劑、雙環醇、維生素E、熊去氧膽酸等，也可選擇中醫復方，在降酸的同時調理肝功。日常生活中，這部分患者應避免各種促進或誘發藥物性肝損的因素，比如空腹服藥、長期營養不良狀態下服藥、飲酒後服藥等等。