世界範圍內，攝護腺癌發病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國攝護腺癌的發病率已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲攝護腺癌的發病率遠遠低於歐美國家，但近年來呈現上升趨勢，且增長比歐美髮達國家更為迅速。文末下載原文！
一、概述
世界範圍內，攝護腺癌發病率在男性所有惡性腫瘤中位居第二。在美國攝護腺癌的發病率已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。亞洲攝護腺癌的發病率遠遠低於歐美國家，但近年來呈現上升趨勢，且增長比歐美髮達國家更為迅速。根據國家癌症中心的數據，攝護腺癌自2008年起成為男性泌尿系統中發病率最高的腫瘤，2014年的發病率達到9.8/10萬，在男性惡性腫瘤發病率排名中排第6位；死亡率達到4.22/10萬，在所有男性惡性腫瘤中排第9位。值得注意的是我國攝護腺癌發病率在城鄉之間存在較大差異，特別是大城市的發病率更高。2014年攝護腺癌城市和農村的發病率分別為13.57/10萬和5.35/10萬。
從發病年齡來看，我國城市地區自60歲開始出現攝護腺癌的發病高峰，而在美國高峰年齡段由50歲開始。上海市男性攝護腺癌發病率在65歲以後顯著高於香港和台灣地區。由於人均壽命的延長，目前上海市65歲以上人口已經佔總人口的10%以上，可以預見攝護腺癌的絕對發病數將出現井噴性增長。
此外，我國攝護腺癌患者的分期構成與西方發達國家存在著巨大差別。以美國的情況為例，在其確診的新發攝護腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型攝護腺癌，這些患者的一線治療為根治性手術或根治性放療，在接受標準治療後預後較好，5 年生存率接近100%。而我國的新發病例中在確診時僅30%為臨床局限型患者，余者均為局部晚期或廣泛轉移的患者，這些患者無法接受局部的根治性治療，預後較差。
二、危險因素
攝護腺癌的病因及發病機制十分複雜，其確切病因尚不明確，病因學研究顯示攝護腺癌與遺傳、年齡、外源性因素如環境因素、飲食習慣等有密切關係。
（一）遺傳因素及年齡
攝護腺癌的發病率在不同種族間有巨大的差別，黑人發病率最高，其次是白種人，亞洲人種發病率最低，提示遺傳因素是攝護腺癌發病的最重要因素之一。流行病學研究顯示：一位直系親屬（兄弟或父親）患有攝護腺癌，其本人患攝護腺癌的風險會增加1倍以上；2個或2個以上直系親屬患攝護腺癌，相對風險會增至5～11倍，有攝護腺癌家族史的患者比無家族史的患者確診年齡約早6～7年。約9%攝護腺癌患者為真正家族遺傳型攝護腺癌，家族遺傳型攝護腺癌是指3個或3個以上親屬患病或至少2個為早期發病，患者發病時年齡年輕，43%的患者年齡≤55歲。
攝護腺癌的發病與年齡密切相關，其發病率隨年齡而增長，年齡越大發病率越高，高發年齡為65～80歲。
（二）外源性因素
流行病學資料顯示亞洲裔人群移居美國後攝護腺癌發病率會明顯升高，提示地理環境及飲食習慣等外源性因素也影響攝護腺癌的發病。
目前，有關攝護腺癌的外源性危險因素仍在研究中，部分因素仍在爭議。酒精攝入量過多是攝護腺癌的高危因素，同時與攝護腺特異性死亡率相關。過低或者過高的維生素D水準和攝護腺癌的發病率有關，尤其是高級別攝護腺癌。陽光暴露能適當增加維生素D的水準，可以降低攝護腺癌的患病風險。油炸食品的攝入與攝護腺癌的發病相關。在攝護腺癌低發的亞洲地區，綠茶的飲用量相對較高，流行病學資料顯示綠茶可能是攝護腺癌的預防措施之一。薈萃分析顯示胡蘿蔔素有降低攝護腺癌發生率的趨勢，然而隨機對照臨床研究並未得出上述結論。研究發現維生素E和硒並不能影響攝護腺癌的發病率。對於性腺功能減退的患者，補充雄激素並未增加攝護腺癌的患病風險。
三、病理分類及分級系統
攝護腺癌主要好發於攝護腺外周帶，約佔70%，15%～25%起源於移行帶，其餘5%～10%起源於中央帶，其中85%攝護腺癌呈多灶性生長特點。2016年WHO出版的《泌尿系統及男性生殖器官腫瘤病理學和遺傳學》中，攝護腺癌病理類型包括腺癌（腺泡腺癌）、導管內癌、導管腺癌、尿路上皮癌、鱗狀細胞癌、基底細胞癌以及神經內分泌腫瘤等等。其中攝護腺腺癌佔主要部分，因此通常我們所說的攝護腺癌是指攝護腺腺癌。
攝護腺腺癌的病理分級推薦使用Gleason評分系統。該評分系統把攝護腺癌組織分為主要分級區和次要分級區，每區按5級評分，主要分級區和次要分級區的Gleason分級值相加得到總評分即為其分化程度。
Gleason評分系統是目前世界範圍內應用最廣泛的攝護腺腺癌的分級方法，自2004版發布以來經歷了幾次修改，新版WHO分類中對其進行了詳細介紹（圖1），具體如下：Gleason 1級是由密集排列但相互分離的腺體構成境界清楚的腫瘤結節；Gleason 2級腫瘤結節有向周圍正常組織的微浸潤，且腺體排列疏鬆，異型性大於1級；Gleason 3級的腫瘤性腺體大小不等，形態不規則，明顯地浸潤性生長，但每個腺體均獨立不融合，有清楚的管腔；Gleason 4級腫瘤性腺體相互融合，形成篩孔狀，或細胞環形排列中間無腺腔形成；Gleason 5級呈低分化癌表現，不形成明顯的腺管，排列成實性細胞巢或單排及雙排的細胞條索。
圖1 Gleason評分系統
Gleason評分還需遵守以下原則：①Gleason評分2～5分不適用於穿刺活檢標本診斷中，且在其他方式切除標本中也應慎用；②篩狀腺體歸為Gleason 4級；③腎小球樣結構的腺體應為Gleason 4級；④黏液腺癌的分級應根據其生長方式進行判斷，而不是均歸為Gleason 4級；⑤Gleason 4級除包括篩狀結構和腎小球樣結構外，一些分化較差的腺體和融合的腺體也應歸為Gleason 4級；⑥出現粉刺樣壞死即可為Gleason 5級；⑦導管腺癌中的篩狀和乳頭狀為Gleason 4級，PIN樣導管腺癌則歸入Gleason 3級，伴有壞死者為Gleason 5級；⑧在高級別腺癌中，如果低級別成分<5%可以被忽視。相反，在穿刺活檢標本中，若有高級別成分存在，無論其比例多少，均應計入評分。⑨在根治標本中，如按之前標準在Gleason評分為7分（4＋3）的組織中發現>5%的Gleason 5級的成分，最終評分應為Gleason 9分（4＋5）；僅出現少量5級成分時，報第三位評分為5級；⑩經治後的腫瘤形態改變明顯，可以不評分。
新版WHO提出的攝護腺癌新的分級分組是基於2014年國際泌尿病理協會（ISUP）共識會議上提出的一種新的分級系統，並稱之為攝護腺癌分級分組（Grading Groups）系統，該系統根據Gleason總評分和疾病危險度的不同將攝護腺癌分為5個不同的組別：
1.分級分組 1 級：Gleason 評分 ≤ 6，僅由單個分離的、形態完好的腺體組成。
2.分級分組 2 級：Gleason 評分 3+4=7，主要由形態完好的腺體組成，伴有較少的形態發育不良腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成。
3.分級分組3級：Gleason 評分 4+3=7，主要由發育不良的腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成，伴少量形態完好的腺體。
4.分級分組4級：Gleason 評分 4+4=8 ；3+5=8 ；5+3=8，僅由發育不良的腺體 / 融合腺體 / 篩狀腺體組成 ；或者以形態完好的腺體為主伴少量缺乏腺體分化的成分組成；或者以缺少腺體分化的成分為主伴少量形態完好的腺體組成。
5.分級分組5級：Gleason 評分 9-10，缺乏腺體形成結構（或伴壞死），伴或不伴腺體形態發育不良或融合腺體或篩狀腺體。
攝護腺癌分期系統目前最廣泛採用的是美國癌症分期聯合委員會（American Joint Committee on Cancer Staging，AJCC）製訂的TNM分期系統，採用2017年第8版。
表 1.攝護腺癌 TNM 分級系統
原發性腫瘤 （T）
臨床
TX 原發腫瘤無法評估
T0 沒有原發腫瘤證據
T1 不能被捫及和影像無法發現的臨床隱匿性腫瘤
T1a 在 5% 或更少的切除組織中偶然的腫瘤病理髮現
T1b 在 5 % 以上的切除組織中偶然的腫瘤病理髮現
T1c 穿刺活檢證實的腫瘤（如由於 PSA 升高），累及單側或者雙側葉，但不可捫及
T2 腫瘤可捫及，局限於攝護腺之內
T2a 腫瘤限於單側葉的二分之一或更少
T2b 腫瘤侵犯超過單側葉的二分之一，但僅限於一葉
T2c 腫瘤侵犯兩葉
T3 腫瘤侵犯包膜外，但未固定也未侵犯臨近結構
T3a 包膜外侵犯（單側或雙側）
T3b 腫瘤侵犯精囊（單側或雙側）
T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結構：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。
病理 （pT）*
pT2 局限於器官內
pT3 攝護腺包膜外受侵
pT3a 攝護腺受侵（單側或者雙側），或顯微鏡下可見侵及膀胱頸
pT3b 侵犯精囊
pT4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其他鄰近組織結構：如外括約肌、直腸、膀胱、肛提肌和 / 或盆壁。
* 注 ： 沒有病理學 T1 分類。
** 注 ： 切緣陽性，由 R1 表示，提示可能存在顯微鏡下殘餘病灶。
區域淋巴結 （N）
臨床
NX 區域淋巴結無法評估
N0 無區域淋巴結轉移
N1 區域淋巴結轉移
遠處轉移 （M）*
M0 無遠處轉移
M1 遠處轉移
M1a 非區域淋巴結的轉移
M1b 骨轉移
M1c 其他部位轉移，有或無骨轉移
* 注 ： 如果存在一處以上的轉移，則按最晚期分類 pMIc 為最晚期。
風險分組
1) 極低危：T1c，Gleason 評分 ≤ 6/分級分組1級，PSA <10 ng/ml，攝護腺活檢陽性針數少於 3 個，每針癌灶≤ 50%，PSA 密度 <0.15 ng/ml/g。
2) 低危：T1-T2a，Gleason 評分 ≤ 6/分級分組1級，PSA <10 ng/ml
3) 中危偏好：T2b-T2c，或Gleason 評分 3+4=7/分級分組2級，或PSA 10-20 ng/ml但是攝護腺活檢陽性針數少於50%。
4) 中危偏差：T2b-T2c，或Gleason 評分 3+4=7/分級分組2級，或Gleason 評分 4+3=7/分級分組3級，或PSA 10-20 ng/ml。
5) 高危：T3a 或Gleason 評分8/分級分組4級，或Gleason 評分9-10/分級分組5級，或PSA >20 ng/ml。
6) 極高危：T3b-T4，或分級分組5級，或穿刺活檢有 4針以上 Gleason評分 8-10/分級分組4級或5級。
四、診斷評價
（一）高危人群的監測篩查
攝護腺癌的篩查在歐美國家曾經廣泛開展。比如美國攝護腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應歸功於廣泛嚴格的攝護腺癌篩查政策。當然，隨著越來越多的晚期攝護腺癌被發現並治療後，早期攝護腺癌的比例越來越高，可能存在少部分過度診斷以及過度診療的問題。因此目前在歐美國家有關基於全體人群的攝護腺癌篩查也存在很大的爭議。然而在我國，由於未曾開始過大規模的攝護腺癌篩查，人群中應該有相當數量的高侵襲性或晚期攝護腺癌病例，因此在我國現階段，開展攝護腺癌篩查是非常有必要的。推薦對於50歲以上，或者是有攝護腺癌家族史的45歲以上男性，在充分告知篩查風險的前提下，進行以PSA檢測為基礎的攝護腺癌篩查。
PSA是攝護腺腺泡和導管上皮細胞合成分泌的一種具有絲氨酸蛋白酶活性的單鏈糖蛋白，主要存在於精液中，參與精液的液化過程。正常生理條件下，PSA主要局限於攝護腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水準。血清中PSA有兩種存在形式，一部分（10%～40%）為遊離PSA（f-PSA）；一部分（60%～90%）以α1-抗糜蛋白酶（PSA-ACT）、少量與α-2-巨球蛋白等結合，稱為結合PSA（c-PSA）。通常以f-PSA與結合PSA的總和稱為血清總PSA（t-PSA）。當攝護腺發生癌變時，正常組織破壞後，大量PSA進入血液循環使血清中PSA升高。PSA半衰期為2～3天。
PSA結果的判定：血清總PSA（tPSA）＞4.0ng/ml為異常，初次PSA異常者需要複查。患者血清PSA水準受年齡和攝護腺大小等因素的影響。
血清總PSA在4ng/ml-10ng/ml時，fPSA具有一定的輔助診斷價值。因為患者外周血fPSA水準與攝護腺癌的發生呈負相關，當fPSA/tPSA＜0.1，患攝護腺癌的概率為56%，而當 fPSA/tPSA＞0.25，其概率僅為8%。因此我國推薦fPSA/tPSA＞0.16作為正常參考值。若患者tPSA水準在4ng/m-10ng/ml，而fPSA/tPSA＜0.16應建議進行攝護腺穿刺活檢。
此外，通過超聲或者其他方法測定攝護腺體積，再計算PSA密度（PSAD），PSAD越大，具有臨床意義的攝護腺癌的可能性越大。此外，也可以通過時間計算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增時間（PSADT），然而這兩項指標對於判斷預後具有一定的作用，在診斷開始階段，由於干擾因素較多，意義相對較小。
由於PSA的腫瘤特異性不高，學者們一直在尋找新的攝護腺癌特異性腫瘤標誌物。近年來，PSA同源異構體 ２（p2PSA）及其衍生物，以及攝護腺健康指數（PHI）等評價指標逐漸受到關注。 研究結果表明，p2PSA與攝護腺癌和高分級攝護腺癌相關，特別是對於tPSA 為４～10nｇ/ml的人群而言，PHI診斷攝護腺癌的效力優於tPSA，可以減少不必要的攝護腺穿刺活檢。通過tPSA、fPSA和p2PSA 計算PHI，公式如下：
PHI = p2PSA / fPSA ×
攝護腺特異性膜抗原（prostrate specific mem-brane antigen，PSMA）：PSMA是一種膜結合糖蛋白，對攝護腺良性和惡性上皮細胞均有很高的特異度。正常男性的血清可以檢測到PSMA，而攝護腺癌患者的PSMA值較高。PSMA值與高分期病變或雄激素非依賴狀態有一定的相關性。
長鏈非編碼RNA攝護腺癌抗原3（prostate cancer antigen 3，PCA3）：PCA3是一種在攝護腺癌中表達的因子。已被美國FDA批準作為診斷攝護腺癌的標誌物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作為診斷標誌物比使用tPSA、fPSA等更能提高攝護腺癌的診斷準確率。EAU指南推薦在初始攝護腺穿刺陰性，但仍懷疑攝護腺癌的患者中進行PCA3檢測。
（二）基因檢測
轉移性或局限性高危或低至中危攝護腺癌男性患者DNA 修復基因突變的總體發病率分別為11.8％、6％和 2％。對 DNA 修復基因突變頻率的新認識，對於家族遺傳顧問以及更好評估個體繼發性癌症風險具有重要意義。轉移性去勢抵抗性攝護腺癌（CRPC）患者中，DNA 修復基因突變頻率可能更高（鋼彈 25％）。早期研究表明，這種突變可能預示著多聚ADP核糖聚合酶（PARP）抑製劑的臨床益處。特別是初步數據表明，PARP抑製劑奧拉帕尼對這些患者有效。據報導，DNA修復缺陷可預示腫瘤對鉑劑的敏感度。
專家組建議詢問家庭和個人的癌症史，如果懷疑有家族性癌症綜合征，則推薦遺傳顧問會診。此外，由於種系突變的高發病率，專家組建議對轉移性和高危/極高危的臨床局限性攝護腺癌患者考慮進行種系檢測，該檢測前後的遺傳顧問至關重要。
數據還表明，有 BRCA1/2 種系突變的攝護腺癌患者局部治療進展的風險增加、OS降低。如果考慮對這些患者進行主動監測，應該與其討論這些資訊。
（三）直腸指診（DRE）
攝護腺癌多發生於攝護腺外周帶，DRE對攝護腺癌的早期診斷和分期具有重要參考價值。攝護腺癌的典型表現是可觸及攝護腺堅硬結節，邊界欠清，無壓痛。若未觸及攝護腺結節也不能排除攝護腺癌，需要結合PSA及影像學檢查等綜合考慮。DRE擠壓攝護腺可導致PSA入血，影響血清PSA值的準確度，因此DRE應在患者PSA抽血化驗後進行。
（四）攝護腺磁共振檢查（MRI/MRS）
MRI檢查是診斷攝護腺癌及明確臨床分期的最主要方法之一。主要依靠T2加權像和強化特徵，攝護腺癌的特徵性表現是攝護腺外周帶T2加權像中有低信號病變，與正常高信號的外周帶有明顯差異；另外，腫瘤區域往往呈現早期強化的特點。攝護腺MRI可顯示攝護腺癌外周包膜的完整性、是否侵犯攝護腺周圍脂肪組織、膀胱及精囊器官；預測包膜或包膜外侵犯的準確率達70%～90%，預測有無精囊受侵犯的準確率達90%；MRI可顯示盆腔淋巴結受侵犯情況及骨轉移的病灶，對攝護腺癌的臨床分期具有重要的作用。
過去幾年裡，多參數 MRI （mpMRI）在分期和攝護腺癌表徵中的使用有所增加。要被認為是「多參數」，MRI 影像就必須是包括T2 加權像以外至少一個序列所取得的影像，如彌散加權成像（DWI）或動態增強（DCE）。此外，高品質 mpMRI 需要 3.0 T 磁體；是否需要直腸內線圈仍存在爭議。
在攝護腺癌診斷和治療的不同階段都可以應用 mpMRI。首先，mpMRI 有助於檢測較大的低分化癌（即 Gleason 評分 ≥ 7/Gleason 分級分組 2 級及以上）。mpMRI 已被納入磁共振-超聲（MRI-TRUS）融合靶向活檢方案，這種方案實現了用更少的活檢針數穿刺診斷出更多高級別癌，同時減少檢出低級別和臨床無意義癌。其次，mpMRI在包膜外是否受侵（T 分期）等方面提供幫助，在低風險患者中有較高的陰性預測值，結果可為保留性神經手術方面的決策提供資訊。再次，mpMRI 在盆腔淋巴結評估方面與 CT 相當。最後，對於骨轉移的檢測，mpMRI 優於骨掃描和CT，具有 98%～100% 的靈敏度和 98%～100% 的特異度。
磁共振波譜成像 （magnetic resonance spectroscopy，MRS）是根據攝護腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽鹼和肌酐的代謝與攝護腺增生、正常組織中的差異呈現出不同的光譜線來反映機體內細胞的代謝變化，可彌補常規MRI的不足，對攝護腺癌的早期診斷也具有一定的參考價值。
（五）骨掃描檢查
骨掃描是目前評價攝護腺癌骨轉移最常用的方法。薈萃分析顯示骨掃描的敏感度和特異度分別為79%和82%。骨掃描的診斷的陽性率受PSA、臨床分期以及Gleason評分的影響很大，在PSA < 10 ng/ml的患者中陽性率2.3%，PSA 10～20ng/ml，陽性率為5.3%，PSA 20～50 ng/ml陽性率為16.2%。局限性攝護腺癌陽性率為6.4%，局部晚期攝護腺的陽性率為49.5%。Gleason 評分 7分患者的陽性率為5.6%，而Gleason 評分 8分及以上患者的陽性率為29.9%。當有骨痛癥狀時，無論PSA、Gleason評分以及臨床分期何種情況，都要進行骨掃描檢查。
（六）PET-CT的應用
C-11 膽鹼 PET-CT 已被用於檢測和區分攝護腺癌和良性組織。這項技術在生化複發再分期患者中的靈敏度和特異度分別為 85% 和 88%。 C-11 膽鹼 PET-CT 可能有助於檢測這些患者中的遠處轉移。
攝護腺特異性膜抗原（PSMA）在攝護腺癌細胞表面特異性高表達，使其在攝護腺癌分子影像學及靶向治療領域具有極為重要的研究價值，特別是核素標記PSMA小分子抑製劑已在攝護腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨床應用前景。68Ga-PSMA PET-CT 顯像對攝護腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異度為86%；針對攝護腺癌病灶的靈敏度為80%，特異度為97%。68Ga-PSMA PET-CT 對攝護腺癌的診斷準確度遠高於傳統影像學檢查，如磁共振、CT及攝護腺超聲。
（七）攝護腺穿刺活檢
1.攝護腺初次穿刺指征和禁忌證
攝護腺穿刺指征包括：①直腸指診發現攝護腺可疑結節，任何PSA值；②經直腸攝護腺超聲或MRI發現可疑病灶，任何PSA值；③PSA>10 ng/ml；④PSA 4～10ng/ml，f/t PSA可疑或PSAD值可疑。
攝護腺穿刺的禁忌證包括：①處於急性感染期、發熱期；②有高血壓危象；③處於心臟功能不全失代償期；④有嚴重出血傾向的疾病；⑤處於糖尿病血糖不穩定期；⑥有嚴重的內、外痔，肛周或直腸病變。
2.攝護腺穿刺活檢術的實施
1）穿刺術前常規檢查：因攝護腺穿刺活檢術會引起攝護腺局部MRI影像的改變，故如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在攝護腺穿刺活檢前進行。
2）預防性抗菌藥物的應用：經直腸超聲引導下攝護腺穿刺活檢術之前，應常規口服或靜脈預防性應用抗菌藥物，喹諾酮類抗菌藥物是首選，經會陰攝護腺穿刺前不需要預防性應用抗菌藥物。
3）腸道準備：經直腸攝護腺穿刺活檢前清潔腸道是常規操作，開塞露可代替灌腸，建議穿刺前碘伏清潔腸道。
4）圍手術期抗凝及抗血小板藥物的使用：對於有心腦血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術期應綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關藥物的使用。
5）穿刺針數和部位：建議攝護腺體積為30～40 ml的患者，需接受不少於8針的穿刺活檢，推薦10～12針系統穿刺作為基線（初次）攝護腺穿刺策略。穿刺針數的增加不顯著增加併發症的發生率。飽和穿刺可作為一種穿刺策略。
3.重複穿刺
當第1次攝護腺穿刺結果為陰性，但DRE、複查PSA或其他衍生物水準提示可疑攝護腺癌時，可考慮再次行攝護腺穿刺。如具有以下情況需要重複穿刺：①首次穿刺病理髮現非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結果如上；②複查PSA>10 ng/ml；③複查PSA 4～10 ng/ml 、%fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術下行興趣點的靶向穿刺；④PSA 4～10 ng/ml，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現均正常的情況下，每3個月複查PSA。如PSA連續2次>10 ng/ml，或PSA速率（PSAV）>0.75 ng/ml，需要重複穿刺。
重複穿刺前除常規檢查外，推薦行多參數MRI檢查，基於多參數MRI的靶向穿刺可顯著提高重複穿刺陽性率並避免漏診高危攝護腺癌。關於重複穿刺的時機，兩次穿刺間隔時間尚有爭議，建議3個月或更長，待組織結構完全恢復。
重複穿刺前如影像學發現可疑灶，應對可疑灶行靶向穿刺。
4.攝護腺系統穿刺的局限性及新策略
經直腸或經會陰攝護腺系統穿刺活檢術的主要局限在於假陰性、漏診高危攝護腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷是攝護腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰。近年來，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數MRI為靶向的攝護腺穿刺活檢術在發現有臨床意義攝護腺癌、避免過度診斷方面展現了明顯的優勢。
MRI引導的靶向穿刺可在MRI引導下直接對可疑灶進行取材，其精確性最高。已有多項研究顯示，MRI引導攝護腺穿刺活檢可以提高重複穿刺時高級別攝護腺癌的檢出率。但操作相對複雜，且價格昂貴，有一定推廣難度。
MRI/TRUS融合技術結合了MRI定位的精度與經直腸超聲引導穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠增加發現有臨床意義的攝護腺癌的比例並避免發現無臨床意義的攝護腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。
五、攝護腺癌的治療
（一）觀察等待（watchful waiting）與主動監測（active surveillance）
觀察等待包括攝護腺癌病程監測，以期在癥狀出現、檢查結果改變或 PSA 提示即將出現癥狀時能及時提供姑息治療。因此，觀察不同於主動監測。觀察的目的是在攝護腺癌不太可能導致死亡或顯著發病時，通過避免非治癒性治療保持患者的生活品質。觀察的主要優勢是避免不必要的治療（如 ADT）可能引起的不良反應。一般適用於預期壽命小於10年的各期患者。
主動監測包括對疾病進程的主動動態監測，以期在發現腫瘤進展時能及時採取以根治為目的的乾預措施，主要適用於預期壽命10年以上的低危攝護腺癌患者，目的是在不影響總生存期的前提下，推遲可能的治癒性治療從而減少治療可能引起的副作用。由於這類患者有著更長的預期壽命，因此應當對他們進行密切隨訪，包括DRE、PSA、mpMRI以及重複穿刺等，一旦發現腫瘤進展，應立即開始治療以免錯過治癒機會。
主動監測的患者入選標準包括：預期壽命10年以上，腫瘤分期cT1或cT2，PSA ≤ 10 ng/ml，活檢Gleason評分≤6，陽性針數≤2個，每個穿刺標本中腫瘤所佔比例≤50%。對這類患者實施主動監測前，要與患者充分溝通根治性手術和根治性放療的情況，告知患者在未來的某個階段可能要接受根治性的手術或者放療。隨訪過程中要進行DRE（至少每年1次）、PSA（至少每半年1次）、mpMRI以及重複穿刺（至少每3-5年1次）等檢查。
當重復活檢後的病理髮生變化時，如Gleason評分、陽性針數或者腫瘤所佔體積，以及T分期進展，則應將主動監測調整為積極治療。
（二）根治性攝護腺切除術
根治性攝護腺切除術的目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，儘可能地保留勃起功能。手術可以採用開放、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。機器人輔助腹腔鏡根治性攝護腺切除術可以縮短手術時間，減少術中失血，但在早期功能恢復以及腫瘤效果方面並無明顯優勢。無論何種手術方式，經驗豐富的外科醫師，術後病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。
治療方式的選擇應基於多學科醫師與患者的充分交流，包括泌尿外科、放療科、腫瘤內科以及影像科，內容應包括各種治療方式的獲益以及可能的併發症。
1. 低危攝護腺癌
由於根治性攝護腺切除術圍手術期存在併發症的可能，根治性攝護腺切除術應用於預期壽命 10 年或 10 年以上的患者。有研究指出，接受根治性攝護腺切除術患者的 15 年攝護腺癌特異性死亡率低達12%，而低危患者僅為5%。
一項在695例早期攝護腺癌患者（大多數為 T2 期）中實施的隨機臨床試驗，對比了根治性攝護腺切除術和觀察等待兩種方法的治療效果。經過 12.8 年的中位隨訪時間後，根治性攝護腺切除術組患者的腫瘤特異性生存率、總生存率以及轉移和局部進展風險出現了顯著改善。在 23 年的隨訪中死亡率顯著降低，絕對差異為 11%。總體上需要治療 8 例患者以防止1例死亡；而對於65歲以下的患者，需要治療 4例患者而防止1例死亡。該研究結果支持根治性攝護腺切除術作為臨床局限性攝護腺癌的治療選擇。
低危攝護腺癌，病理盆腔淋巴結陽性率小於5%，手術中沒有必要行盆腔淋巴結清掃術。
2. 中危攝護腺癌
一項SPCG-4研究表明，對於中危局限性攝護腺癌，根治性攝護腺切除可以在術後18年時降低總死亡率、腫瘤特異性死亡率以及遠處轉移率。而另一項PIVOT研究表明，根治性攝護腺切除可以在術後10年時降低總死亡率，但並不降低腫瘤特異性死亡率。
中危攝護腺癌淋巴結陽性的比率在3.7%與20.1% 。如果評估淋巴結陽性風險超過5%，在根治性攝護腺切除術的同時應進行擴大淋巴結清掃，其他情況可以不做。
3. 高危攝護腺癌
儘管並不是所有高危攝護腺癌患者，根治性攝護腺切除術後預後都較差，但這類患者術後PSA複發、需要術後輔助治療、疾病轉移進展以及死亡的危險較高。高危攝護腺癌的治療尚無統一的標準方案。對於腫瘤並沒有固定盆壁，或者腫瘤未侵犯尿道括約肌的患者，根治性攝護腺切除術仍是一個合理的選擇。由於高危攝護腺癌盆腔淋巴結陽性的可能性為15%～40%，對於所有這類患者，根治性手術同時都應同時實行擴大盆腔淋巴結清掃術。
4. 盆腔淋巴結清掃術
目前尚無足夠的證據證實根治性攝護腺切除術中同時行盆腔淋巴結清掃術會有腫瘤治療效果方面的獲益。然而目前普遍認為淋巴結清掃術可以提供明確的病理分期以及預後的數據，其他任何現有的方法都無法代替。專家組建議使用在紀念斯隆-凱特琳癌症中心開發的列線圖來預測淋巴結轉移的風險，包括治療前 PSA、臨床分期和 Gleason評分。是否實施淋巴結清掃術應按淋巴結轉移的概率來決定，可應用2%或者5%做為淋巴結清掃術的的臨界點。
淋巴結清掃術都應當採用擴大的盆腔淋巴結清掃術，清掃範圍包括：上界為髂外靜脈，外側界為盆壁，內側界為膀胱壁，下界為為盆腔底部，遠端為庫柏氏韌帶，近端為髂內動脈。有幾項研究支持擴大的淋巴結清掃術具有生存優勢，這可能是由於切除了微小轉移病變。淋巴結清掃術可通過腹腔鏡、機器人輔助腹腔鏡或者開放手術完成，這三種手術方式的併發症發生率相似。
有研究表明，對於cN0的患者，根治性攝護腺切除術中行淋巴結清掃術證實為pN1，15年的腫瘤特異性生存率和總生存率分別為45%和42%。
淋巴結清掃的個數，陽性淋巴結的個數，淋巴結內腫瘤所佔體積以及腫瘤是否侵犯淋巴結被膜是pN1患者根治性攝護腺切除術後早期複發的預測因素。陽性淋巴結的密度大於20%提示預後不良。
5. 根治性攝護腺切除術後輔助治療
對於術後pT3 pN0的患者，由於切緣陽性（影響最大）、腫瘤突破包膜、或者侵犯精囊等因素術後局部複發的風險較高，儘管PSA < 0.1 ng/ml，應考慮針對攝護腺窩的輔助放療或者挽救性放療。輔助應用內分泌治療可能具有無疾病進展生存（PFS）優勢，但沒有總生存期（OS）優勢。
對於pN1的患者，根治術後早期聯合輔助內分泌治療10年的腫瘤特異性生存率可以達到80%，這種腫瘤特異性生存率和總生存率的提高已經在前瞻性隨機對照臨床研究中證實。
對於pN1的患者，術後輔助放療可能獲益。然而，受益程度主要取決於腫瘤的特點，如3～4個以下陽性淋巴結，Gleason評分7～10分，pT3～4期，以及切緣陽性。SEER資料庫回顧性研究指出，根治術後輔助放療，總生存期有提高的趨勢，無統計學顯著意義，而腫瘤特異性生存無明顯延長。輔助放療的放射範圍尚無統一意見，大多數採取整個盆腔放療。
根治術後的輔助化療尚無明確結論，仍處於臨床試驗階段。
6. 保留性神經手術的適應證
大多數局限性攝護腺癌都可以採取保留性神經的根治性攝護腺切除術，明確的手術禁忌證是包膜外受侵高風險的患者，如cT2c或者cT3期攝護腺癌，或者是活檢Gleason評分7分以上攝護腺癌。術前mpMRI可能對選擇患者有所幫助，如果術中發現可能殘存腫瘤，術者應切除血管神經束，術中冰凍可能對這些決策有所幫助。
7. 放療後生化複發的手術治療
根治性攝護腺切除術是攝護腺癌外放療後生化複發患者的一種挽救性治療，但是與根治性攝護腺切除術做為初始治療相比，其併發症（包括尿失禁、勃起功能障礙和膀胱頸攣縮）發生率仍較高。10年總生存率和腫瘤特異性生存率分別是 54%～89% 和 70%～83%。患者的選擇非常重要，挽救性攝護腺切除術應由經驗豐富的外科醫師進行。
（三）外放射治療（external beam radio-therapy，EBRT）
根治性外放射治療：根治性EBRT與根治性攝護腺切除術相似，是攝護腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。主要有三維適形放射治療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）和調強適形放療（intensity modulated radiotherapy，IMRT）、圖形引導下放射治療（image guided radiation therapy，IGRT）等技術，目前已成為放射治療的主流技術。EBRT具有療效好、適應證廣、併發症及不良反應小等優點。對於低危攝護腺癌患者能達到與根治性手術治療相似的療效。根據放療治療目的不同，EBRT分為三類，根治性放療，是局限性和局部進展期攝護腺癌患者的根治性治療手段之一；術後輔助和術後挽救性放療；轉移性癌的姑息性放療，以減輕癥狀、改善生活品質。
1. 根治性外放療的適應證
局限性攝護腺癌：低危患者（T1～2a，Gleason ≤6，PSA<10 ng/ml）：外放射治療和根治性攝護腺切除術均為首選方法，高齡患者首選根治性外放射治療。中危患者（T2b或Gleason 7或PSA 10～20 ng/ml）：放療和手術均為首選方法，高齡患者建議首選根治性外放射治療，可選擇聯合短程新輔助/同期/輔助內分泌治療（4～6個月）。高危患者（≥T2c或Gleason≥8或PSA>20 ng/ml）：首選外放射治療，需聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2～3年），但可選擇手術。
局部進展期攝護腺癌（T3～4N0M0）：首選根治性外放射治療，需聯合長程新輔助/同期/輔助內分泌治療（2～3年）。
在過去的幾十年間隨著 RT 技術的發展，已能夠安全地採用較高的放射劑量進行治療。三維適形放療 （3D-CRT）使用電腦軟體，結合治療部位內部解剖 CT 影像，能夠以較低的遲發性反應風險，施加更高的累積劑量。第二代三維技術[調強放療（IMRT）]在實際應用中越來越多，因為在部分而非所有研究中，IMRT與 3D-CRT 相比降低了胃腸道毒性風險。對於 3D-CRT 或 IMRT，必須每日採用影像引導放療技術（IGRT）進行攝護腺定位，以達到靶區邊界縮小和治療精確的目的。常規採用的 70 Gy 劑量被認為已經不夠。對於低危患者適合採用 75.6～79.2 Gy 的總劑量，常規分次照射攝護腺（包括或不包括精囊）。中危和高危患者可接受最鋼彈 81.0 Gy 的放療劑量。
大分割影像引導 IMRT 方案（每次 2.4～4 Gy，共4～6周），其療效和毒性與常規分割 IMRT 相似。可以考慮使用這些放療技術代替常規分割方案，臨床隨機試驗的結果已表明，劑量提升與生化結果的改善具有相關性。
立體定向體部放療 （SBRT）是一種新興的治療技術，在 5 次或更少次數分割治療中提供高適形、高劑量異塵餘生，只有在精確的影像引導，這種治療才是安全的。與標準放療技術相比，SBRT 具有較好的無生化進展生存率和相似的早期毒性（膀胱、直腸和生活品質）。但與IMRT 相比，SBRT 可能不良反應相對更加嚴重。
2. 外放射治療併發症
放療引起的不良反應與單次劑量和總劑量、放療方案和照射體積有關。急性期常見的不良反應包括尿頻、血尿、腹瀉、便血等，放療結束後數周基本消失。晚期副反應包括直腸出血，放射性膀胱炎出血等。採用適形放療和調強放療技術治療後上述併發症發生率顯著降低，但盆腔放療可能增加患者患直腸癌或膀胱癌等第二原發腫瘤的風險。
3. 根治術後即刻或者輔助放療
對於包膜外侵犯pT3，Gleason評分> 7分，以及切緣陽性R1的患者，術後5年局部複發的概率鋼彈50%。全球範圍內主要有3項RCT研究涉及這類患者術後輔助放療的問題。目前的結論是對於pT3 pN0患者，術後PSA水準< 0.1 ng/ml，由於切緣陽性（最重要的因素）、包膜侵犯和（或）侵犯精囊而引起局部複發的風險較高，目前可以有兩種選擇與患者交流：①在排尿功能恢復後即刻對手術區域進行輔助放療。②臨床上密切隨訪，在PSA超過0.5 ng/ml時開始進行挽救性放療。
4. 遠處轉移的放射性治療
對於攝護腺癌的骨轉移，放療是一種有效的姑息療法。孤立的有癥狀的骨轉移病灶可通過 EBRT 治療。通常可以採用短療程照射治療伴骨轉移攝護腺癌對於非椎體轉移的患者，根據美國放射學會的治療指南，大部分都應當採用單次 8 Gy 治療。
（四）近距離放射治療
近距離放射治療（brachytherapy）是一種治療局限性攝護腺癌的技術手段，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入攝護腺內，提高攝護腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量，其療效肯定、創傷小，尤其適合於不能耐受根治性攝護腺切除術的高齡攝護腺癌患者。
傳統上近距離放療用於低風險病例，因為早期研究發現對於高風險患者，近距離放療的療效低於 EBRT。但是，越來越多的證據表明，隨著近距離放療的技術進步，在高危局限性和局部晚期攝護腺癌中，近距離放療也能發揮一定的作用。目前主要有兩種攝護腺近距離放療方法：低劑量 （LDR）和高劑量 （HDR）近距離放療。
LDR 近距離放療包括在攝護腺中放置永久性粒源植入物。從這些低能量場源發射的小範圍異塵餘生允許將足夠的放射劑量作用到攝護腺內的病變，避免了膀胱和直腸的過度照射。
永久性近距離放療作為一種單一療法，適合治療低危患者（cT1c～T2a、 Gleason 分級為 ≤6、 PSA < 10 ng/ml）。對於中危攝護腺癌，近距離放療可結合 EBRT （45 Gy），以及加用或不加用新輔助 ADT。高危患者通常被認為不適合單純使用永久性近距離放療。
攝護腺過大或過小、有膀胱出口梗阻癥狀（國際攝護腺癥狀評分較高）、或之前接受過 TURP 的患者並非近距離放療的理想候選者。對於這些患者，植入可能會更困難，且發生副作用的風險增加。
HDR 近距離放療是指臨時插入異塵餘生源，是對高危攝護腺癌患者在EBRT 治療中的一種增強劑量的新方法。聯用 EBRT（40～50 Gy）和 HDR近距離放療，可在高危局限性或局部晚期攝護腺癌患者中提高放射劑量，同時最大限度地減少急性或晚期毒性。
近距離放療聯合EBRT，同時加入ADT（2 或 3 年）是治療高危患者的常見方案。三種治療聯合應用效果較好，有研究表明9 年無疾病進展生存率和疾病特異性生存率分別達 87% 和 91%。與 LDR 近距離放療相比，HDR近距離放療患者尿頻、尿急和直腸疼痛的風險更低。 有研究指出HDR 近距離放療後勃起功能障礙風險低於 LDR 近距離放療。
（五）質子治療
早在上世紀五十年代就開始應用質子束放療治療癌症患者。質子治療的支持者認為，這種形式的放療在某些臨床情況下可能優於 X 射線（光子）為基礎的放療。質子治療可以將高度適形的放射劑量送到攝護腺。以質子為基礎的治療在攝護腺周圍正常組織照射到劑量更低。然而，這些組織並不是攝護腺放療不良反應的常規致病因素，所以降低對這些非關鍵組織的劑量，益處並不明顯。美國放射腫瘤協會（ASTRO）認為質子束治療與其他攝護腺癌治療的療效比較尚無明確結論。因此目前可用的治療方案中，質子束治療局限性攝護腺癌的作用尚不明確。雖然質子束治療不是一種新技術，但其在治療攝護腺癌中的應用還要繼續發展。ASTRO 強烈支持對臨床試驗中的患者數據進行開發，對達成質子治療攝護腺癌的共識非常必要，特別是對比較質子治療與其他放療方式（如 IMRT 和近距離放療）至關重要。由於我國目前質子放療設備普及率較低，費用昂貴，鑒於上述情況，目前並不建推薦大範圍廣泛開展質子治療。
（六）局限性攝護腺癌的其他治療
對於局限性攝護腺癌，除了上述提到的治療方法以外，還相繼出現了多種其他方法。目前比較成熟而且有一定數據支持的方法主要是攝護腺冷凍消融（CSAP）和高能聚焦超聲（HIFU）。
冷凍消融（CSAP），是通過局部冷凍來破壞腫瘤組織。有研究指出，低危患者經過冷凍治療後5 年無生化複發率在65%～92%。冷凍治療和根治性攝護腺切除術對於單側攝護腺癌具有類似的腫瘤治療結果。有研究對比了T2 或 T3期攝護腺癌患者冷凍治療和EBRT的治療效果。所有患者均接受新輔助 ADT治療。結果顯示在 3 年總生存期和無疾病生存期上都無顯著差異，接受冷凍治療的患者治療後性功能較差。但也有研究發現，冷凍消融相比 EBRT 無生化進展生存率較低，儘管腫瘤特異性生存期和總體生存期相似。
CSAP 潛在的適應患者包括局限性攝護腺癌，PSA < 20 ng/ml，Gleason評分< 7分，低危攝護腺癌或者中危攝護腺癌患者但身體狀況不適合放療或者手術治療，攝護腺體積< 40 ml。目前尚無10年以上有關腫瘤治療效果的長期數據，因此對於預期壽命10年以上的患者，應充分告知。
高能聚焦超聲（HIFU）是利用超聲波，通過機械作用和熱作用損傷腫瘤組織，達到治療作用。
HIFU 目前已經用於攝護腺癌的初始治療以及放療後複發。一項前瞻性研究顯示，111 例局限性攝護腺癌患者使用 HIFU。2 年無其他根治治療生存率為89％，12 個月時患者保留控尿功能和勃起功能的比例分別為97％ 和78％。在中位隨訪 64 個月後，48％的患者避免應用ADT治療。
HIFU也可用於放療後複發的患者。研究指出，HIFU 治療後，中位無生化複發生存期為63 個月，5 年總生存率88％，腫瘤特異性生存率94％。在中位隨訪 64 個月後，48％的患者避免應用ADT治療。
其他新興的局部療法，如血管靶向光動力學（VTP）治療，值得進一步研究。一項多中心、開放、3 期隨機對照試驗中，413例低危攝護腺癌患者隨機接受 VTP 治療（靜脈注射帕利泊芬，光纖插入攝護腺中，隨後雷射激活）或動態監測。中位隨訪 24 個月後，VTP 組中28％的患者疾病進展，而主動監測組為58％。VTP 組中攝護腺再次活檢結果陰性更為普遍。 VTP 組最常見的嚴重不良反應是尿瀦留，均在2個月內緩解。
（七）雄激素剝奪治療
雄激素剝奪治療（ADT）作為晚期攝護腺癌患者的主要全身性治療，或者作為新輔助/輔助治療聯合放療，用於治療局限性或局部晚期攝護腺癌。
公認的去勢水準的定義是睾酮< 50ng/dl（1.7 nmol/L），這是40多年前制定的標準，當時的檢測技術水準有限。現有的方法證實手術去勢後睾酮的平均水準是 15 ng/dl，因此睾酮<20ng/dl（0.7nmol/L）應該是比較合理的去勢水準。目前也有很多研究結果證實，睾酮水準越低，治療效果越好。
1. ADT 類型
ADT 可採用手術去勢（雙側睾丸切除術）或藥物去勢，包括促黃體素釋放素（LHRH，也被稱為促性腺激素釋放激素或 GnRH）激動劑或拮抗劑，兩者顯現出同等效果。對於明顯轉移且有可能因初期單純使用 LHRH 激動劑治療引起睾酮急劇增加而出現相關癥狀的患者，抗雄激素治療應當與初始LHRH激動劑同時開始，或者提前開始，並應當持續這種聯合治療至少 7天的時間，以阻斷配體與雄激素受體的結合。與LHRH激動劑先激發LHRH受體再引起性腺功能低下不同，LHRH拮抗劑開始即迅速並直接地抑製雄激素的釋放。因此，使用這類藥物的初始睾酮不會急劇增加，因此也不必與抗雄激素一起共同給葯。
最近的證據表明，睾丸切除術可能比 LHRH 激動劑更安全。睾丸切除術後患者出現骨折、外周動脈疾病和心臟相關併發症風險較低，兩種方法出現糖尿病、深靜脈血栓形成、肺栓塞和認知障礙等風險類似。
藥物去勢或手術去勢聯合一種抗雄激素製劑被稱為聯合雄激素阻斷。目前為止尚無前瞻性隨機研究證實聯合雄激素阻斷比按順序使用LHRH激動劑和抗雄藥物有生存優勢。薈萃分析數據提示比卡魯胺可能會使總體生存率相對於使用LHRH激動劑單葯治療改善5%到 20%，但是需要臨床試驗對這一假設進行檢驗。抗雄藥物單葯治療的有效性不如藥物去勢或手術去勢，因此不推薦作為主要 ADT。
2. ADT 治療低危攝護腺癌患者
在社區醫院中，ADT常常用來治療早期低危攝護腺癌，尤其是老年人。然而這種做法已受到研究結果的質疑。一項包括 66 717 位 T1～T2 期攝護腺癌的老年患者的研究發現，接受ADT治療的患者與單純採取觀察的患者相比，15年後並無生存獲益。類似研究也發現臨床局限性攝護腺癌患者不能單純從ADT治療中得到生存獲益。 ADT治療不應成為早期攝護腺癌患者的常規治療方法。
3. ADT 治療中危攝護腺癌
目前為止主要有三項隨機臨床試驗證實，短期ADT 加入放療後可改善總生存和腫瘤特異性生存[Tran Tasman 放射腫瘤組（TROG）9601、Dana Farber 癌症研究所 （DFCI）95096、腫瘤放射治療協作組（RTOG）9408]。總體結果顯示，對於中危攝護腺癌患者，4個月的ADT治療聯合EBRT，可以改善患者總生存，但在此基礎上加用紫杉醇、雌莫西汀和依託泊苷（TEE）的化療，並不能改善生存。
4. ADT 治療高危攝護腺癌
ADT 聯合 EBRT 是高危或極高危患者的一種有效的主要治療。在多項隨機三期研究中，這種聯合治療的腫瘤特異性和總體生存均優於單一方式治療組。越來越多的證據傾向於認為長期新輔助/聯合/輔助 ADT 優於相應的短期治療，目前認為ADT治療應持續2～3年。經選擇的病例還可以考慮在ADT 聯合 EBRT治療的同時，加用6周期多西他賽化療。此外，對於這類患者，還可以考慮EBRT聯合近距離放療，加用或者不加用新輔助/聯合/輔助 ADT治療。此外，對於年輕的高危攝護腺癌患者，根治性攝護腺切除術+盆腔淋巴結清掃術也是一種治療選擇，年輕和身體健康的患者可以從中獲益。
5. ADT 治療極高危攝護腺癌
該類患者的治療選擇包括EBRT聯合長期ADT治療；EBRT聯合近距離放療，加用或者不加用長期ADT治療；年輕和身體健康的患者行根治性攝護腺切除術+盆腔淋巴結清掃術（腫瘤未固定盆壁）；對於不適合行根治性治療的患者，可考慮ADT或者觀察等待。對於部分患者可考慮在EBRT治療後，持續ADT治療同時，加用6周期多西他賽化療。
6. ADT 治療淋巴結轉移和轉移性攝護腺癌
ADT治療或者是EBRT聯合2～3年新輔助/聯合/輔助 ADT治療，是淋巴結轉移性攝護腺癌的治療選擇。ADT是轉移性攝護腺癌的治療選擇。
7. ADT治療下原發病灶的處理
美國SEER資料庫和德國慕尼黑腫瘤登記資料庫的回顧性研究都顯示，在新診斷的轉移性攝護腺癌患者中，一小部分患者可以從根治性切除切除術或者近距離放療中，有總生存和腫瘤特異性生存方面的獲益。也有小樣本對前瞻性研究發現，對於部分有選擇的轉移性攝護腺癌患者，骨轉移灶在3處以下，ADT治療6個月後，進行攝護腺根治切除，可以有更好的腫瘤特異性生存。當然目前這些結論依舊是試驗性的，有待大規模前瞻性研究進一步證實。
8. ADT 治療生化複發
根治性治療後只有PSA水準升高，但沒有臨床複發或轉移證據也無腫瘤癥狀的患者，是否使用ADT治療尚無統一意見。這些患者中有一些最終因癌症而死亡。對於僅有PSA水準升高的患者，使用ADT治療的時機受到PSA增長速度、患者和醫師焦慮程度、ADT的副作用、以及患者潛在併發症等因素的影響。早期ADT是可以接受的，部分患者也可以選擇密切觀察至癌症進展，屆時考慮採用適當的治療方案。早期使用ADT治療可能比延遲治療要好，雖然對早期和晚期的定義（即 PSA 水準）仍存在爭議。PSA 升高和（或） PSA 倍增時間較短、預期壽命較長的患者，應當鼓勵其考慮儘早接受ADT治療。
9. 間歇ADT治療與持續內分泌治療
在大多數研究中，與常規連續性給藥方法相比，間歇ADT治療會帶來生活品質方面的改善，但也有一些研究得出相反結論，但間歇ADT治療無生存期優勢。因此，對於有轉移的攝護腺癌患者，間歇ADT治療僅在不良反應嚴重的患者中考慮使用，並且要與患者充分交流。
10. ADT治療與化療聯合應用
目前已經有三項大型的隨機對照研究，比較單純應用ADT與ADT聯合應用多西他賽方案化療治療轉移性攝護腺癌的效果，包括GETUG 15、CHAARTED和STAMPEDE研究，根據這些研究的數據，目前多西他賽方案化療聯合ADT應該是初診轉移性攝護腺癌患者的標準治療方案，尤其對於高轉移負荷的攝護腺癌患者，更是如此。
11. 傳統ADT的不良反應
ADT可產生各種不良反應，包括熱潮紅、血管舒縮不穩定、骨質疏鬆、較高的臨床骨折發生率、肥胖、胰島素抵抗、血脂改變、糖尿病、腎臟損傷和心血管疾病等風險。最近的證據提示在ADT和認知功能減退或未來阿爾茨海默氏病之間可能存在聯繫，總體而言，持續使用 ADT 的副作用隨著治療時間的延長而增加。
12. ADT中的骨骼健康
ADT與更高的臨床骨折風險有關。例如，在大規模人群研究中，ADT與骨折風險相對增加21%～54%。長時間的治療時間使骨折的危險性更大。ADT 加速骨代謝並降低骨礦物質密度，建議按照骨質疏鬆症的推薦：
1）所有50歲以上的男性補充鈣（每日1200 mg）和維生素 D3（每日800～1 000 IU）。
2）當男性髖骨骨折的10年可能性≥3%或嚴重骨質疏鬆症相關性骨折的10年可能性≥20%時，便應給予額外治療。
目前，如果藥物治療會引起絕對骨折風險，建議採用地諾單抗（每 6個月 60 mg）、唑來膦酸（每年 5 mg 靜注）或阿屈磷酸鹽（每周 70 mg 口服）治療。
13. ADT與糖尿病和心血管疾病
研究顯示，ADT與較高的糖尿病和心血管疾病發生率相關。 ADT 治療期間較高的糖尿病和心血管病風險可由幾種機制進行說明。ADT增加脂肪量，增加空腹血漿胰島素水準，並降低胰島素靈敏度。ADT 還增加血清膽固醇和甘油三酯水準。心血管疾病和糖尿病是普通人群發病率和死亡率的主要原因。根據所觀察到的由 ADT 引起的不良代謝反應以及 ADT 與較高糖尿病和心血管疾病發生率間的相關性，建議對接受 ADT 治療的患者進行篩查和乾預以預防/治療糖尿病和心血管病。
（八）去勢抵抗性攝護腺癌的治療
1. 去勢抵抗性攝護腺癌（CRPC）的定義
CRPC是指睾酮達到去勢水準後（< 50 ng/dl或1.7 nmol/L），至少出現下面情況的一種：
1）生化複發：間隔1周以上連續3次PSA上升，２次升高均在PSA低點50%以上，並且PSA> 2 ng/ml。
2）影像學進展：新發病灶的出現，包括骨掃描提示2處或以上的新發骨轉移病灶，或者是應用RECIST標準評價的新發軟組織病灶。單純癥狀上進展不能夠診斷為CRPC，需要進一步的評估。
2. 無癥狀非轉移性CRPC（M0 CRPC）
相對頻繁的治療後PSA監測，使得CRPC可以更早的發現，有研究表明，PSA開始上升的2年內，約有三分之一的患者會發生骨轉移。
最新兩項有關M0 CRPC的臨床研究，改變了這類患者的標準治療方案。阿帕魯胺（apalutamide）是一種新的非甾體雄激素受體阻斷劑，其與雄激素受體的結合力是比卡魯胺的7～10倍，能夠強效抑製雄激素受體的功能。SPARTAN是多中心、雙盲、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究，觀察阿帕魯胺在M0 CRPC中的療效。研究共納入了1207例M0 CRPC患者，PSA倍增時間小於10個月，按照阿帕魯胺和安慰劑2∶1的比例入組。所有患者均維持內分泌治療。結果顯示，無轉移生存時間在阿帕魯胺組為40.5個月，安慰劑組為16.2個月（HR 0.28，P＜0.001），次要觀察終點如癥狀進展時間（HR 0.45，P＜0.001）、出現轉移時間（HR 0.27，P＜0.001）在阿帕魯胺組也是顯著延長的。總生存（OS）數據在研究報導時尚不充分，但差異沒有顯著性（HR 0.70，P＝0.07），有待進一步隨訪觀察。安全性方面，由於不良反應而停止治療的患者比例在阿帕魯胺組為10.6%，安慰劑組為7.0%。阿帕魯胺組常見的副反應為乏力、高血壓、皮疹等，需要指出的是阿帕魯胺組出現甲狀腺功能減退的比例為8.1%，高於安慰劑組的2%，提示今後臨床使用阿帕魯胺時需要加強對甲狀腺功能的監測。
恩雜魯胺也是新的非甾體雄激素受體阻斷劑，其與雄激素受體的結合力是比卡魯胺的5～8倍，也能夠強效抑製雄激素受體的功能。恩雜魯胺有關M0 CRPC的研究有STRIVE研究和PROSPER研究。STRIVE研究入組了轉移性CRPC和M0 CRPC患者，觀察恩雜魯胺和比卡魯胺的療效差異。結果顯示，在研究發表時，M0 CRPC患者中恩雜魯胺組中位無進展生存（PFS）沒有達到，但顯著長於比卡魯胺對照組的8.6個月（HR 0.24，P＜0.001），PSA下降超過50%和90%的比例在兩組分別為91%對42%、76%對12%。該研究沒有報導OS數據。PROSPER研究是一項多中心、隨機、安慰劑對照的Ⅲ期臨床研究，目前PROSPER研究的結果沒有正式發表。該研究的入組標準與SPARTAN研究類似，無轉移生存時間在恩雜魯胺組顯著延長（36.6個月對14.7個月，HR 0.29，P＜0.001），至PSA進展的時間分別為37.2個月對3.9個月（HR 0.07，P＜0.001），中期分析沒有發現兩組在OS方面存在顯著差異。
基於上述Ⅲ期臨床研究，對於轉移風險較高（PSADT小於10個月）的M0 CRPC患者的標準治療是在ADT治療的基礎上聯合阿帕魯胺或恩雜魯胺。考慮到積極聯合治療的OS尚沒有顯著差異，因此對這類患者在ADT治療基礎上觀察也是一種推薦意見。
考慮到阿帕魯胺和恩雜魯胺是通過進一步抑製雄激素信號通路來延緩M0 CRPC患者的腫瘤進展，因此在邏輯上採用阿比特龍治療也可能起到類似作用。IMAAGEN研究證實了這一想法。該研究是單臂研究，入組132例M0 CRPC患者，採用阿比特龍聯合潑尼松治療後，PSA下降大於50%和90%的比例分別為86.9%和59.8%，中位PSA進展時間為28.7個月。因此，對於臨床上獲得阿帕魯胺或恩雜魯胺困難、又不願意接受觀察的患者，可以選擇使用阿比特龍聯合潑尼松治療。
既往對這類患者可以選擇使用一代抗雄藥物或酮康唑治療，但沒有生存獲益的依據。
另外需要指出的是，在上述研究中，篩查轉移灶使用的是傳統的影像學工具，如CT、MRI、骨掃描等。但隨著PET-CT 在臨床的應用開展，一些患者採用傳統影像學檢查沒有發現轉移灶，而PET-CT 卻發現轉移灶，這些患者實際上是有轉移的CRPC，不能完全照搬上述研究結論，需要臨床積極治療，密切隨診。
對轉移風險高的M0 CRPC患者的治療意見總結如下。
（1）建議使用阿帕魯胺或者恩雜魯胺。
（2）在上述兩種治療策略臨床實行困難時可以選擇使用阿比特龍聯合潑尼松治療。
（3）若因為各種原因不接受上述治療，也可以選擇持續內分泌治療的基礎上觀察。
（4）不建議在臨床試驗之外使用化療或者免疫治療。
3. 轉移性CRPC
（1）CRPC患者去勢治療的作用
攝護腺癌最終進入CRPC階段，僅有兩項研究證實了在二三線治療中維持去勢治療的較微弱的生存優勢。然而在缺乏前瞻性研究的前提下，維持去勢治療可能獲得的收益超過治療可能帶來的風險，目前所有的臨床研究也都基於維持去勢水準，因此在這類患者人群中應維持去勢治療。
（2）轉移性CRPC的常用一線治療藥物
①阿比特龍
2011 年 4 月，FDA 批準了雄激素合成抑製劑醋酸阿比特龍（阿比特龍）聯合低劑量強的松用於治療存在轉移性 CRPC 的患者，這些患者之前曾接受含有多西他賽的化療案。FDA 批準阿比特龍用於多西他賽治療後的患者，是基於在先前曾接受含多西他賽方案化療的轉移性 CRPC 患者中實施的一項三期隨機安慰劑對照臨床試驗（COU-AA-301）的結果。患者隨機分組接受每日一次口服 1000 mg 阿比特龍 （n = 797）或每日一次安慰劑 （n = 398），且兩組每日均接受潑尼松治療。在最後的分析中，阿比特龍和安慰劑組的中位生存期分別為 15.8個月對11.2 個月（HR 0.74； 95% CI 0.64-0.86；P<0.0001）。阿比特龍組在影像學進展時間、 PSA 下降程度和疼痛緩解方面也有所改善。
2012 年 12 月 10 日，FDA 批準對多西他賽化療前應用阿比特龍，這是基於在無癥狀性或輕度癥狀轉移性 CRPC 患者中實施阿比特龍和潑尼松（n = 546）對比單純潑尼松（n = 542）的一項三期隨機 COU-AA-302 試驗的結果。這個試驗中大部分患者不使用麻醉藥物緩解癌症疼痛，並且無內臟轉移，未接受過酮康唑治療。治療後，共同主要終點影像學無進展生存期由 8.3 個月增加至 16.5 個月（HR 0.53；P < 0.001）。中位隨訪 49.2 個月時，最後分析的總體生存期得到改善（34.7個月對 30.3 個月； HR 0.81；95% CI 0.70～0.93；P = 0.003）。癥狀惡化的時間、化療開始的時間、疼痛進展的時間和 PSA 無進展生存期等關鍵次要終點在阿比特龍治療後顯著改善，PSA 降低（62% 對 24%，>50% 降低）和影像學緩解（36% 對 16% RECIST 緩解）更常見。
阿比特龍/潑尼松最常見的不良反應是疲勞 （39%）；背部或關節不適（28%~32%）；外周性水腫 （28%）；腹瀉、噁心或便秘 （22%）；低血鉀 （17%）；低血磷 （24%）；房顫（4%）；肌肉不適（14%）；熱潮紅（22%）；尿路感染；咳嗽；高血壓（22%，4%出現嚴重高血壓）；尿頻和夜尿增多；消化不良；或上呼吸道感染。導致停葯的最常見藥物不良反應包括穀草轉氨酶和（或）谷丙轉氨酶水準升高（11%～12%）或心臟疾病（19%，6% 為嚴重）。因此，在阿比特龍/潑尼松治療期間，至少初始仍需按月監測肝功能、血鉀和血磷水準以及血壓。也需對心臟疾病進行對症評估，尤其是對既往存在心血管疾病的患者。
②恩雜魯胺
2012 年 8 月 31 日，FDA 批準恩雜魯胺用於治療轉移性CRPC患者，這些患者之前曾接受含有多西他賽的化療方案。該批準是基於一項三期隨機安慰劑對照試驗 （AFFIRM）的結果。AFFIRM按2：1的比例隨機將1199 位患者分為恩雜魯胺組和安慰劑組，並且主要終點是總體生存期。恩雜魯胺治療後，中位生存期從13.6個月增加至18.4個月（HR 0.63；P < 0.001）。生存期在所有被分析的亞組中均得到改善。次要終點也顯著改善，包括 PSA 降低 > 50% 的患者比例（54% 對 2%）、影像學緩解（29%對4%）、影像學無進展生存期（8.3對2.9個月）和至首次 SRE 時間（16.7月對13.3個月）。生活品質使用驗證過的調查進行評估，恩雜魯胺與安慰劑相比在生活品質上出現改善。不良事件為輕度，包括疲勞（34%對29%）、腹瀉（21% 對 18%）、潮熱（20% 對 10%）、頭痛（12% 對 6%）和癲癇（0.6% 對 0%）。兩組間的心臟疾病發生率沒有差異。
恩雜魯胺的劑量為每日 160 mg。 AFFIRM 研究中的患者維持 GnRH 激動劑/拮抗劑治療，並且可以接受骨骼支持治療藥物。
另一項三期試驗在化療開始前研究了恩雜魯胺的作用。 PREVAIL 研究將 1717位化療初治的轉移性攝護腺患者隨機分配接受每日恩雜魯胺或安慰劑。該研究由於治療組中顯示的獲益而提前終止。與安慰劑組相比，恩雜魯胺組顯示中位無進展生存期（20.0 個月比 5.4 個月）和中位總生存期（35.3 個月比 31.3 個月）改善。同樣觀察到了所有的次要終點的改善（如直到開始化療或首次 SRE 的時間）。
另外兩項隨機臨床試驗報告，恩雜魯胺對轉移性CRPC 的控制可能優於比卡魯胺。TERRAIN研究中，375例初治的轉移性CRPC患者按1∶1隨機分配至恩雜魯胺160mg/d或比卡魯胺50mg/d組。與比卡魯胺相比，恩雜魯胺組的無進展生存期（定義為 PSA 進展、軟組織進展或發生另外的骨轉移）顯著優於比卡魯胺組（至進展中位時間15.7比5.8個月；HR為0.44； 95％CI 0.34~0.57）。STRIVE 研究中，396例初治的M0或M1 CRPC患者按 1：1 隨機分配至恩雜魯胺160mg/d或比卡魯胺50mg/d組。本研究的主要終點是無進展生存期，與比卡魯胺相比，恩雜魯胺使進展或死亡風險降低了76％（HR 0.24； 95% CI 0.18～0.32）。這些研究表明，在選擇抗雄激素作為二線激素治療CRPC患者中，恩雜魯胺延長無進展生存期的作用優於比卡魯胺。鑒於藥劑的不同副作用特徵和恩雜魯胺的成本更高，一些患者仍可考慮比卡魯胺。
因此，恩雜魯胺成為多西他賽治療前和治療後轉移 CRPC 患者的一種治療選擇，並且是不適合進行化療患者的一個合理的選擇。
③多西他賽
有 2 項三期隨機臨床試驗，在有癥狀或進展迅速的患者中進行，評估多西他賽為基礎的化療方案的治療效果 （TAX327和 SWOG9916）。TAX327研究納入1006位患者，比較多西他賽（每 3 周或每周用藥1次）+ 潑尼松與米托蒽醌 + 潑尼松。每3周1次多西他賽相比米托蒽醌獲得了更高的中位總體生存期（18.9對16.5個月，P=0.009）。這種生存獲益在延長隨訪期中得到維持。SWOG9916臨床研究也顯示多西他賽聯合雌氮芥相比米托蒽醌+潑尼松可以更好的改善生存。多西他賽被 FDA 批準用於轉移性 CRPC 的治療。標準方案是每3周1次，替代方案是每2周1次50mg/m2方案。該方案基於一項大型 2 期隨機試驗，包含346位轉移性CRPC患者，試驗將患者隨機分配到每 2 周多西他賽組或每3周的多西他賽組，每組維持ADT和潑尼松。每2周方案治療的患者平均生存期為19.5個月，相比之下是每3周方案生存期為17.0個月（P=0.015）。每2周的治療有更好的控制疾病進展時間和PSA下降率。此外每2周的多西他賽使患者耐受性得到改善。
此外基於最新的2項三期試驗（ECOG 3805/CHAARTED 和 STAMPEDE）的結果，多西他賽化療作為進展期激素敏感度攝護腺癌患者的一線選擇。
CHAARTED 將790例轉移性、激素敏感性攝護腺癌患者隨機分配接受多西他賽 + ADT或單純ADT治療。聯合治療組患者總生存期比單純ADT治療組更長（57.6個月對44.0 個月；HR 0.61，95% CI 0.47~0.80；P<0.001）。亞組分析表明，佔受試者65%的高腫瘤負荷患者的生存獲益更為顯著（HR 0.60；95% CI 0.45～0.81；P < 0.001）。 儘管兩組的中位OS均未達到，並且患者人數較少，但也能得出結論，低腫瘤負荷的患者也可以從多西他賽化療中得到生存獲益（HR 0.60，95% CI 0.32～1.13；P=0.11）。
STAMPEDE 研究是一項多分組、多階段的三期臨床研究，包括M0和M1激素敏感攝護腺癌患者。在M1患者中的結果進一步證實在CHAARTED 試驗中看到 ADT 加用多西他賽所獲得的生存優勢。在 STAMPEDE研究中，並沒有對1087例轉移性攝護腺癌患者按腫瘤負荷分層，但ADT+多西他賽治療組中所有M1患者的中位總體生存期為 5.4 年，對比單純 ADT 組的 3.6 年（組間1.8年的差異，相比之下在 CHAARTED中是1.1年的差異）。 STAMPEDE試驗的結果看來證實了 CHAARTED 試驗的結果。
此外，在高危或極高危局限性攝護腺癌患者中，可考慮多西他賽聯合ADT和EBRT治療，這是基於GETUG 12試驗的研究結果。該研究將413例高危或極高危攝護腺癌患者隨機分配至IMRT＋ADT或IMRT＋ADT＋多西他賽＋雌莫司汀治療。中位隨訪8.8年後，聯合治療組8年無複發生存率為62％，單純ADT組僅為50％（調整HR值為0.71；95％CI為0.54～0.94；P=0.017）。已證實雌莫司汀可增加副作用，而與多西他賽合用時並不能增強其效果，故不推薦使用。
④卡巴他賽
2010 年6月，FDA批準卡巴他賽（一種半合成的紫衫烷衍生物）用於多西他賽化療失敗的轉移性CRPC患者。在一項國際Ⅲ期隨機臨床試驗（TROPIC）中，755例進展性轉移性CRPC 患者被隨機分為卡巴他賽25mg/m2組或米托蒽醌 12mg/m2組，與米托蒽醌組相比，卡巴他賽組的總體生存期延長2.4個月（HR 0.72；P<0.0001）。卡巴他賽組中生存期的改善被較高的毒性死亡率抵消（4.9%對1.9%），這在很大程度上是由於敗血症和腎衰引起的。接受卡巴他賽治療的患者中有7.5%出現發熱性中性粒細胞減少，而米托蒽醌治療患者中的相應比例為1.3%。接受卡巴他賽治療的患者中嚴重腹瀉（6%）、疲勞（5%）、噁心/嘔吐（2%）、貧血（11%）以及血小板減少（4%）的發生率也較高，這說明在此種情況下需要警惕、治療或預防發熱性中性粒細胞減少。在Ⅲ期開放國際、非劣性的PROSELICA研究中，1200例多西他賽治療失敗的mCRPC患者接受卡巴他賽 20 mg/m2和25 mg/m2 治療並進行比較。結果發現低劑量組的中位總生存期不劣於較高劑量組[13.4個月（95％ CI 12.19～14.88）比14.5個月（95％ CI 13.47～15.28）]，且3/4級不良事件率低（39.7％比 54.5％）。特別是，低劑量組和高劑量組的4級中性粒細胞減少率分別為21.3％和48.6％。目前推薦，卡巴他賽25 mg/m2每3周1次，仍然是目前的標準治療方案，對於身體相對虛弱的患者，可以考慮卡巴他賽 20 mg/m2 每 3 周1次方案。
Ⅲ期FIRSTANA研究的最新結果表明，卡巴他賽對於未經過化療的mCRPC患者具有臨床意義。卡巴他賽20 mg/m2、卡巴他賽25mg/m2、多西他賽75 mg/m2治療方案的平均總體生存期（主要終點）相似，分別為24.5 個月、25.2個月和24.3個月。卡巴他賽與多西他賽相比，周圍神經病變率較低，特別是20 mg/m2（12％比25％）。因此，不適合多西他賽方案化療或者已存在輕度周圍神經病變的患者，可以考慮卡巴他賽。
⑤Sipuleucel-T
2010年4月，Sipuleucel-T做為首個新型腫瘤免疫治療藥物獲得了FDA的批準。這種自體腫瘤疫苗，包括採集每一位患者的含有抗原呈遞細胞的白細胞，將這些細胞暴露於攝護腺酸性磷酸酶粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（PAP - GM - CSF 重組融合蛋白），然後將這些細胞重新回輸。該藥物是基於一項Ⅲ期多中心隨機雙盲臨床試驗（D9902B）。512例存在輕微癥狀或無癥狀的轉移性CRPC患者以2∶1的比例隨機分組接受Sipuleucel - T或安慰劑。疫苗組的中位生存期為 25.8個月，與之相比，對照組為21.7個月。Sipuleucel-T 治療使死亡風險降低了22%（HR = 0.78；95% CI 0.61～0.98；P=0.03）。常見併發症包括輕度到中度畏寒（54.1%）、發熱（29.3%）和頭痛（16.0%），這些併發症通常都是暫時性的。
2013 年 5 月，美國食品和藥品監督管理局 （FDA）批準了二氯化鐳（鐳-223）的應用，這是一種能發出 α 粒子的放射性藥物。這個首創的放射性藥物被批準用來治療有癥狀的骨轉移但沒有已知內臟轉移的去勢抵抗性攝護腺癌患者。鐳-223 可以顯著改善整體生存率並延長首次骨相關事件（SRE）時間。鐳-223 可以與阿比特龍或恩雜魯胺聯合應用，主要用於無癥狀的患者。
對於廣泛轉移的患者，採用發射 β 射線的放射性藥物治療是有效而且適當的治療方案，尤其是當這類患者不適合進行有效化療的時候。最常用於治療攝護腺癌骨轉移疼痛的放療藥物包括鍶-89（89Sr）和釤-153 （153Sm）280，由於這類患者往往存在多灶性骨痛，這種放射性全身靶向治療可以緩解疼痛，而且不良反應較小。與發射 α 粒子的鐳-223不同，放射性 β 粒子治療並無生存優勢，只能用作姑息治療。
4. CRPC 患者的骨骼健康相關藥物
一項多中心研究中，643例無癥狀或輕微癥狀的骨轉移mCRPC患者，隨機分組接受每3周１次的靜脈唑來膦酸或安慰劑治療。第15個月時，唑來膦酸4 mg組中出現骨相關事件（SRE）的患者人數少於安慰劑組（33%對44%，P=0.02）。 24個月時的更新報告顯示至首次SRE的中位時間延長（488 天對321 天；P =0.01）。總體生存期未發現顯著差異。其他雙膦酸鹽類尚未顯示出可有效預防疾病相關性骨併發症。
一項隨機、雙盲、安慰劑對照研究在CRPC患者中對比了地諾單抗和唑來膦酸的療效。兩組中SRE的絕對發生率相似；然而，與唑來膦酸組相比，地諾單抗組首次SRE的中位時間推遲了3.6個月（20.7 對 17.1 個月，非劣效性 P = 0.0002，優效性 P = 0.008）。地諾單抗組的嚴重SRE發生率與唑來膦酸組相似，包括脊髓壓迫症 （3%對4%）、需要放療（19%對21%）和病理性骨折（14%對15%）。
針對唑來膦酸和地諾單抗所報告的治療相關性毒性類似，其中包括低鈣血症（更常見於地諾單抗，13%對6%）、關節痛和頜骨壞死（ONJ，發生率1%～2%）。雖然並非全部，大部分出現ONJ的患者之前都先有過牙齒疾病。
5. 其他新型藥物
BRCA1和BRCA2基因是腫瘤抑製基因，具有維持基因組穩定性的功能。它與其他腫瘤抑製因子和信號感測器等組成複合物，在基因轉錄、DNA損傷修復及重組中扮演重要作用。PARP是存在於多數真核細胞中的一個多功能蛋白質翻譯後修飾酶。它通過識別結構損傷的DNA片段而被激活，被認為是DNA損傷的感受器。它還能對許多核蛋白進行聚腺苷二磷酸核糖基化。受它修飾的蛋白質有組蛋白、RNA聚合酶、DNA聚合酶、DNA連接酶等，並通過組蛋白的ADP-核糖基化使組蛋白脫離下來，有助於修復蛋白的結合而進行DNA的損傷修復。同時，PARP又是細胞凋亡核心成員胱天蛋白酶（caspase）的切割底物。因此，它在DNA損傷修復與細胞凋亡中發揮著重要作用。PARP抑製劑通過抑製腫瘤細胞DNA損傷修復、促進腫瘤細胞發生凋亡，達到治療腫瘤的目的。
奧拉帕尼（Olaparib）是一種PARP抑製劑，已有研究發現，它在BRCA1和BRCA2基因突變的CRPC患者中具有很好的治療效果，反應率鋼彈88%，可能成為未來mCRPC治療的又一選擇。
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