攝護腺癌的診斷與治療

攝護腺癌是男性常見的惡性腫瘤。2002年全球有67萬9千例新發病例，佔所有惡性腫瘤新發病例的11.7%，位列常見惡性腫瘤的第5位和成年男性惡性腫瘤的第2位。在美國，攝護腺癌的發病率已經超過肺癌，成為第一位危害男性健康的腫瘤。雖然我國攝護腺癌的發病率低於歐美國家，但近年來隨著生活方式、生存環境的改變和壽命的延長，發病率也有逐漸增加的趨勢。

早期攝護腺癌通常無癥狀，診斷較困難，直腸指檢、血清攝護腺特異抗原(PSA)檢測、攝護腺核磁共振(MRI)和經直腸攝護腺穿刺活檢病理是診斷攝護腺癌的基本方法，前兩者是攝護腺癌篩查的常用手段，尤其是血清PSA檢測的臨床應用為攝護腺癌的早期診斷提供了很大幫助。絕大多數攝護腺癌是由PSA異常而發現的，佔80%，而直腸指檢發現有結節性異常的僅佔20%。攝護腺癌篩查的頻率最好是每年一次。如果在每年一次的篩查過程中發現PSA水準進行性升高和(或)直腸指檢發現異常，都需要進一步檢查。通過攝護腺癌篩查，可以降低攝護腺癌相關併發症的發生率和攝護腺癌相關死亡率，可有效地提高生存率。通常男性應在50歲時開始攝護腺癌篩查;如果有攝護腺癌家族史，則應在40歲時就開始攝護腺癌篩查。

發病原因

攝護腺癌的確切病因至今尚未明確，可能與基因的改變相關。目前總結出與攝護腺癌發生相關的危險因素有：

1.絕對危險因素：(1)年齡：攝護腺癌患者主要是老年男性，新診斷患者中位年齡為72歲，高峰年齡為75~79歲。在美國，大於70%的攝護腺癌患者年齡都超過65歲。(2)家族史：如果一個直系親屬(兄弟或父親)患有攝護腺癌，其本人患攝護腺癌的危險性會增加1倍。2個或2個以上直系親屬患攝護腺癌，相對危險性會增至5~11倍。流行病學研究發現有攝護腺癌陽性家族史的患者比那些無家族史患者的確診年齡大約早6~7年。(3)人種：雖然攝護腺癌在黃種人中的發病率還未達到歐美國家的水準，但攝護腺癌的發病率都呈現逐年升高的趨勢。

2. 相對危險因素：這些因素的確認仍然在討論中，但高動物脂肪飲食是一個重要的危險因素。其他危險因素包括維生素E、硒、木脂素類、異黃酮的低攝入。陽光暴露與攝護腺癌發病率呈負相關，陽光可增加維生素D的水準，可能是攝護腺癌的保護因子。在攝護腺癌低發的亞洲地區，綠茶的飲用量相對較高，綠茶可能為攝護腺癌的預防因子。

臨床表現

早期攝護腺癌通常沒有癥狀，但腫瘤侵犯或阻塞尿道、膀胱頸時，則會發生類似下尿路梗阻或刺激癥狀，嚴重者可能出現急性尿瀦留、血尿、尿失禁。骨轉移時會引起骨骼疼痛、病理性骨折、貧血、脊髓壓迫導致下肢癱瘓等。

輔助檢查

1.直腸指檢 大多數攝護腺癌起源於攝護腺的外周帶，直腸指檢對攝護腺癌的早期診斷和分期都有重要價值。

2.攝護腺特異性抗原(PSA)檢查 PSA作為單一檢測指標，與直腸指檢比較，具有更高的攝護腺癌陽性診斷預測率，同時可以提高局限性攝護腺癌的診斷率和增加攝護腺癌根治性治療的機會。

3.經直腸超聲檢查 在經直腸超聲引導下在攝護腺以及周圍組織結構尋找可疑病灶，並能初步判斷腫瘤的體積大小。

4.攝護腺穿刺活檢 攝護腺系統性穿刺活檢是診斷攝護腺癌最可靠的檢查。

對攝護腺穿刺活檢組織的病理檢查是目前攝護腺癌確診的金標準。其他檢查有：ECT骨掃描、胸部X線、腹部超音波、盆腔MRI等。做這些檢查的目的主要是對病情進行全面的評估，判斷疾病是早期還是晚期，腫瘤是局限於攝護腺內還是已經發生了遠處臟器或淋巴結轉移。如胸部X線可以觀察有無肺部轉移;腹部超音波可以觀察肝臟、脾臟、腎臟等重要臟器有無轉移;ECT骨掃描更為重要，可以鑒別有無骨骼轉移;盆腔MRI可以判斷盆腔淋巴結有無腫大;而MRI還可進一步觀察攝護腺局部有無向外侵犯至精囊腺、直腸和膀胱頸部。這些檢查的結果對患者治療方案的選擇起到決定性作用。

鑒別診斷

1.攝護腺增生：攝護腺癌最主要需與攝護腺增生相鑒別。攝護腺增生主要發生在攝護腺中央區域的移行帶，而攝護腺癌則主要發生在攝護腺的外周帶，兩者在解剖部位上有很大的差別。然而，攝護腺增生和攝護腺癌是可以同時存在的，千萬不要以為有良性的攝護腺增生就不會長癌，也有一小部分攝護腺癌(約10%)會發生於攝護腺移行帶，所以有時在攝護腺增生手術後的標本中也可發現攝護腺癌。因此，老年男性出現排尿癥狀，千萬不能想當然認為一定是攝護腺增生，記得要到正規醫院的泌尿外科檢查排除攝護腺癌。

2.攝護腺炎：一般情況下攝護腺炎屬於炎症範疇，與攝護腺癌並無直接聯繫。攝護腺炎多發於青中年男性，而攝護腺癌多見於老年男性。攝護腺炎在急性發作的時候可伴有發熱和排尿灼熱疼痛的癥狀，同時也可引起血清PSA值暫時性升高，但通常在抗炎治療後，這些炎症癥狀很快消退，而PSA在短時間內也可迅速下降至正常水準。許多導致攝護腺炎的誘因，如飲酒和辛辣飲食都不利於攝護腺癌的預防，因此戒除這些不良嗜好和飲食習慣，對保持攝護腺健康非常有益。

疾病治療

1.觀察等待治療:觀察等待治療指主動監測攝護腺癌的進程，在出現病變進展或臨床癥狀明顯時給予其他治療。適應證①低危攝護腺癌和預期壽命短的患者②晚期攝護腺癌患者：僅限於要求避免因治療伴隨的不良反應。

2.攝護腺癌根治性手術治療:根治性攝護腺切除術是治療局限性攝護腺癌最有效的方法,目前臨床多採用開放性經恥骨後攝護腺癌根治術及腹腔鏡攝護腺癌根治術，機器人輔助腹腔鏡的優點是視覺空間三維立體化，療效與腹腔鏡攝護腺癌根治術類似。適應於局限攝護腺癌。

3.攝護腺癌外放射治療：外放射治療的目的分為三類：①根治性放療是局限性攝護腺癌患者最重要的治療手段之一;②輔助性外放射性治療主要適用於攝護腺癌根治術後精囊受侵、切緣陽性和術後PSA持續升高患者;③晚期或轉移性攝護腺癌的姑息放療。

外放射治療技術包括：常規放療、三維適形放療(3D-CRT)和調強適形放療(IMRT)等。3D-CRT和IMRT應用螺旋CT薄層掃描，繪出患者靶區和正常組織的幾何模型並建立數字重建圖，使外照射的劑量達到更高的適形程度，靶區邊緣也可達到標準照射劑量。IMRT同3D-CRT相比，沒有增加急性和晚期副反應前提下，可增加腫瘤局部的照射劑量及靶區的照射總量。

4.攝護腺癌近距離照射治療：近距離照射治療包括腔內照射、組織間照射等，是將放射源密封後直接放入人體的天然腔內或放入被治療的組織內進行照射。永久性放射性粒子的組織間種植治療較常用，其目的在於通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入攝護腺內，提高攝護腺的局部劑量，而減少直腸和膀胱的放射劑量。

5.試驗性攝護腺癌局部治療：攝護腺癌的局部治療，除根治性攝護腺癌手術、放射線外照射以及近距離照射治療等成熟的方法外，還包括攝護腺癌的冷凍治療、高能聚焦超聲和組織內腫瘤射頻消融等試驗性局部治療。與根治性攝護腺癌手術和放療相比較，其對臨床局限性攝護腺癌的治療效果，還需要更多的長期臨床研究加以評估和提高。

6.攝護腺癌內分泌治療：內分泌治療的目的是降低體內雄激素濃度、抑製腎上腺來源雄激素合成、抑製睾酮轉化為雙氫睾酮或阻斷雄激素與其受體的結合，以抑製或控制攝護腺癌細胞的生長。

疾病預防

許多飲食因素可以使患攝護腺癌的風險增高。多項研究顯示，高脂飲食會刺激攝護腺癌生長;相反，水果和蔬菜及低脂飲食可能有助於降低患攝護腺癌的危險。這些健康食物包括大豆(豆腐和豆奶)、西紅柿、石榴、綠茶、紅葡萄、草莓、藍莓、豌豆、西瓜、大蒜和柑橘等。

1.保持合適的體重，保持體質指數(BMI)小於30，體質指數=體重(kg)/身高2(m2)。

2.堅持體育鍛煉，運動量應適當。

3.選擇以植物為主的飲食。

4.不吸煙，不酗酒。

5.限制脂肪的攝入，脂肪攝入量不超過總攝入熱量的20%。

6.不吃垃圾食品，飲食中盡量避免飽和脂肪。

7.多食魚類，因為魚類富含有益的脂肪酸。

8.每天食用水果和蔬菜，並限制糖和鹽的攝入，既可預防癌症，又可保持心臟的健康。

9.多食用富含纖維素的食物，每天至少30克。

10.每天食用豆製品1～2次，可以是低脂豆奶、豆腐、豆類蛋白粉等。

11.服用足夠劑量的鈣質和維生素D，以預防骨質疏鬆。

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