術中低血壓對老年患者術後恢復情況影響的研究現狀

作者：南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科（尹榮真、徐亮、馬正良、顧小萍）

隨著社會發展，人口老齡化已是當今世界的趨勢，我國2010年第6次人口普查結果顯示65歲及以上人口佔社會總人口的8.87%，相比2000年第5次人口普查，老齡人口比重上升1.91個百分點，而且伴隨醫學發展，接受手術治療的老年患者數量逐年增加。圍手術期循環管理是精準麻醉管理研究的重要組成部分之一，而BP穩定是循環管理的核心目標。

近些年來，國外關於術中BP管理的研究結果發現，嚴重的低血壓會影響臟器的氧供需平衡，造成心肌損傷、腎功能損傷以及腦血管不良事件的發生，影響患者術後恢復品質，延長患者住院時間，降低患者對術後診療的滿意度。術中低血壓（intraoperative hypotension，IOH）的發生即使未造成嚴重不良事件，也依然會影響患者術後轉歸。國內對術中BP管理的研究並沒有很重視，IOH的「閾值」確定及其對術後轉歸的影響程度也尚需討論。因此，本文總結近些年來的文獻資料，對IOH的發生和術後轉歸之間的關係進行綜述，以期能夠為術中循環穩定和患者術後恢復提供幫助，同時優化術中麻醉管理也是加速康復外科的重要環節。

1. BP形成和低血壓的原因

1.1 BP的形成及影響因素

血流對血管壁部門面積內產生的壓力即為BP，保持一定BP的三要素是足夠的血容量、心肌收縮力與外周血管阻力相互作用、大血管壁的彈性。血容量不足或心肌收縮力減弱或外周血管阻力降低，都會引起BP的降低；另外，血管彈性有利於維持BP的穩定，血管彈性變差，容易引起BP波動，脈壓差增大。

1.2低血壓的定義及其常見原因

2008年在《The Lancet》上發表的PIOSE試驗中，SBP小於90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或MAP小於60 mmHg即被認為低血壓。擇期手術患者術前禁食時間較長，多數患者存在血液濃縮、血容量不足的情況，結合老年患者本身病理生理學的改變，以及麻醉藥物的循環抑製作用，患者在麻醉誘導過程中很容易發生低血壓；另一方面，手術過程中，由於術者操作牽拉內臟、刺激神經、術中液體輸注、失血情況、麻醉深度等因素的影響，術中會出現不同程度的低血壓或高血壓。

2017年Sadfeld等的一篇關於圍手術期麻醉誘導後及術中早期低血壓影響因素的研究，回顧性收集了2 037例患者資料進行多變數Logistic回歸分析，結果發現誘導前低SBP、高齡和急診手術是發生麻醉誘導後低血壓和術中早期低血壓的獨立危險因素。儘管IOH已經被認定是術後出現併發症的一個重要因素，但如何最佳地定義低血壓標準還不確定，既往文獻綜述了130篇文獻裡的140種定義標準，因此研究文獻結論並不盡相同。

2. IOH對老年患者的影響

2.1 對術後心血管事件的影響

心臟是人體循環系統最重要的器官，對缺血/缺氧耐受較差。心肌細胞數量減少，左心室壁增厚，傳導纖維密度和竇房結細胞數量降低，這些變化在功能上使心肌收縮力降低、心肌彈性下降和心室充盈壓增加，並伴有對β腎上腺素能藥物的敏感度降低；手術過程由於應激反應，會增加機體代謝率，增加心臟做功；總的來說，就是老年人心排血量減少、心臟儲備功能下降，在全身麻醉誘導期間易出現BP降低，卻沒有能力用提高HR的方式對低血容量、低血壓或低氧做出代償反應，容易造成心臟的氧供需不平衡，從而出現心肌缺血甚至心肌梗死的情況，進而心肌收縮力降低，心排血量減少。之前也已有結論認為低血壓會因氧供不足而導致術後出現心肌缺血甚至心肌梗死。

2013年的一篇回顧性隊列研究表明，術中MAP水準低於50~55 mmHg和/或降低超過基礎BP的40%和術後心肌損傷有關；相比於術中MAP始終大於55 mmHg，MAP低於55 mmHg的患者術後發生心肌損傷的風險增加1.5倍，術後心臟併發症的風險增加2倍，而且低血壓持續時間長於20 min者術後1周發生心肌損傷的風險增加至80%。

2016年的一篇觀察性研究同樣發現，在非心臟大手術中，當SBP小於90 mmHg或低於基礎BP的50%及以上，持續時間超過5 min，術後心肌損傷的發生率明顯增加。同樣的，同年van Waes等的研究認為，術中長時間的輕微低血壓（較基礎BP降低20%）或短時間的嚴重低血壓（較基礎BP降低40%或50%），都會增加術後心肌損傷的風險。並且多數臨床研究都認為IOH是與術後心血管事件相關的。

2.2對術後腎功能的影響

老年人的腎皮質被脂肪和纖維組織取代的改變特別突出，加之老年人腎小球濾過率和尿液濃縮能力下降；腎的濃縮稀釋功能減退，對糖的重吸收能力降低，使老年患者在術中以及術後發生電解質紊亂和術後發生急性。腎損傷的風險大大增加。雖然腎對血流量具有自身調節功能，但當SBP超出80~180 mmHg範圍，便失去這個調節能力，影響腎小球濾過率，增加術後腎衰竭的發生率。因此，圍手術期發生低血壓時，腎功能減低的表現會被放大，表現出臨床癥狀；腎功能的異常引起內環境水、電解質的紊亂，降低機體對藥物的反應性，使藥物改善低血壓的效果降低，從而加重低血壓的程度，形成惡性循環。

老年人心排血量的重新分布和腎血供的減少增加了腎對缺血的敏感性。近來兩篇關於術後低血壓與術後腎功能影響關係的回顧性研究認為，IOH的發生與術後出現急性腎損傷具有相關性，術後患者的腎小球濾過率降低。van Waes等2016年發表的在血管外科手術類型裡關於IOH與術後嚴重併發症之間關係的回顧性研究，收集了60歲以上患者的數據資料進行Logistics回歸分析，結果顯示術中MAP較基礎血壓降低40%會增加術後出現心肌損傷和急性腎損傷的發生率，但並沒能說明短時間的BP降低（<30 min）是否增加術後心腎損傷的風險。

2017年Salmasi等的一篇研究發現，在2005～2015年中57 315例患者術後腎功能損傷的發生率為5.6%；當MAP低於65 mmHg時，術後腎功能受到損傷的風險增加，若MAP低於50 mmHg或低於基礎BP的50%，即使時間短暫（1 min），腎濾過功能也會受到影響，血Cr水準升高；但是在術中BP降低超過基礎BP的20%，並沒有發現其與術後腎損傷以及術後心肌損傷的明顯相關性。因此短時間的（<30 min）IOH是否影響術後恢復需要進一步驗證。

2.3對術後腦血管事件的影響

大腦是人體最活躍的器官，腦代謝率很高，卻只能依賴血流來提供充分的氧和葡萄糖以滿足腦組織對代謝底物的需求，因此術中低血壓發生帶來的缺血/缺氧，即使短時間的缺氧也會造成腦組織不可逆性的水腫、壞死，在老年人中更甚。老年患者的大腦品質隨年齡增加而減低，神經細胞的減少主要在皮質，而且神經元和神經元之間的突觸也減少，當術中出現較長期的低血壓，使軀體活動相關的腦功能區處於低灌注狀態，引起神經細胞的損傷，從而增加術後腦血管不良事件發生的風險，影響患者術後生活品質。

2.3.1對腦卒中的影響

在非心臟、非神經手術中，患者術後腦血管事件的發生率為0.1%，並且多發生在術後7 d以內。在既往存在卒中病史的患者中，發生率明顯增加，波動在26%～87%。一些較早的觀點認為，IOH與術後發生卒中不存在聯繫，卒中的發生是術後低血壓所導致。Bijker等近來的一篇研究發現，以MAP降低超過基礎BP的30%為低血壓的標準，IOH發生時間增加1 min，術後腦卒中的風險增加1.3%，術中MAP降低超過基礎血壓的30%是術後發生卒中的重要誘發因素。但之後的一篇研究，以MAP低於70 mmHg為閾值，同時計算曲線下面積，發現卒中組中有74%的患者術中發生低血壓，對照組中78%的患者發生了低血壓，他們認為非心臟、非神經外科手術，術中MAP低於70 mmHg與術後卒中發生的相關性並不明顯。因此，關於低血壓在圍手術期發生腦卒中的病因機制大多為假說和推測，但仍然值得我們進一步深入探究。

2.3.2對術後認知功能的影響

術後譫妄發生的機制尚不十分明確，可能與多種病因相關，包括微栓塞（特別是心臟手術）、低灌注、全身性炎症反應、麻醉、抑鬱和遺傳因素。但低血壓確實是引起腦血流灌注不足的原因之一，而BP和術後譫妄之間的機制還不很清楚。我們認為真正的術後認知功能障礙應該是一種認知功能的細微減退，這種狀態可以持續數星期、數月甚至更長時間。2015年Wang等的一篇研究認為，過低或者過高的BP水準都會增加術後發生譫妄的風險。Siepe等Ⅲ。的隨機對照試驗研究發現，經歷心臟手術時BP控制水準60～70 mmHg和80～90 mmHg，術後譫妄和認知功能障礙的發生率在低血壓組明顯增加（p=0.017）。Hirsch等觀察性研究IOH和BP波動與非心臟手術早期術後譫妄的關係，結果發現相對低血壓和絕對低血壓的血壓值高低以及低血壓的持續時間與術後譫妄沒有顯著相關性，但BP的變異度與之相關。

3.低血壓對老年患者預後轉歸的影響

有研究已經表明，年齡在65歲及以上，手術預後轉歸不良的發生風險會增加10%，老年患者本身的新陳代謝能力減弱，組織細胞再生速度減緩，患者若在術中發生低血壓，可能會造成組織灌注不足，在術後恢復過程中出現傷口癒合不良或延緩癒合、傷口感染，延長住院時間等，之前的研究也贊同IOH發生會對術後恢復產生不良影響這一觀點，但2016年有一篇關於IOH與術後傷口感染的研究，結果顯示以MAP小於55 mmHg、SBP小於80 mmHg為低血壓標準，IOH的發生與否與術後手術部位感染情況並沒有什麼顯著相關性，認為低血壓並不能成為預後轉歸的獨立預測因子，同時低血壓的標準不一，樣本量大小都會對結果產生影響。而術後死亡是術後患者轉歸最為嚴重的不良趨向，是值得重點關注的。

2015年，Mascha等回顧性研究統計了10 000例左右患者術後30 d的死亡率，當時間加權的MAP從80 mmHg降至50 mmHg，其術後30 d死亡率增加至原來的3倍，IOH的發生與術後30 d死亡率高度相關。同一年，Monk等以3種不同的標準定義低血壓，結果都發現低血壓組術後30 d的死亡率為3%，與總體死亡率相近，說明死亡病例主要存在於低血壓組，IOH的發生會增加術後30 d死亡率。因此在圍手術期優化循環系統管理，維持BP穩定，減少低血壓的發生，是我們應該給予關注的重點之一。

4.術中IOH的預防和治療

4.1血容量的評估與液體治療

一般認為，術前禁食會引起患者脫水和血容量不足，因此會在麻醉誘導期通過輸注液體以預防IOH的出現，2014年Muller等通過超聲心動圖監測患者入院時、禁食後麻醉前血流動力學情況，結果發現禁食並不影響血流動力學的狀態，提示術前禁食並不會引起明顯的低血容量，可能是因為腎的保水功能以及細胞間液向血管內的轉移。此外，2014年AAGBI國際指南提到，老年患者圍手術期限制性液體輸注益處大於超負荷補液。因此，在圍手術期我們可以通過超聲心動圖或食管內心臟超聲等評估患者循環血量的情況，指導術中個體化液體輸注，避免發生容量不足或容量過多引起的低血壓。

4.2血管活性藥物的應用

老年人的血管發生玻璃樣變，血管彈性降低，加之老年人對麻醉藥物的敏感性增加，而麻醉藥物抑製心肌收縮力、擴張血管引起低血壓，因此在補足液體的情況下，遵循降低氧耗增加氧供的原則，合理應用血管活性藥物是預防和治療IOH的最佳選擇。2017年《α1腎上腺素能受體激動劑圍術期應用專家共識》裡同樣提到老年人的血流動力學特徵為臟器灌注呈現壓力依賴性，合理應用血管活性藥物，如甲氧明、去氧腎上腺素等，優化血管張力有利於維持BP，保證臟器灌注。

4.3麻醉深度的監測

2017年Maheshwari等發現圍麻醉期同時出現低BIS和低血壓，累計時間與手術預後轉歸相關，累計時間越久，術後出現併發症和死亡的風險越高，雙低持續時間每增加10 min，術後30 d死亡率約增加6%。因此，根據BIS值及時調整麻醉藥物維持適當的麻醉深度，減少術中低血壓的發生能夠降低術後不良事件的發生率。

5.結語與展望

綜上所述，IOH主要是引起組織灌注減少，對患者預後造成影響；減少IOH的持續時間，儘可能地避免IOH的發生和及時發現並糾正低血壓，有利於患者術後轉歸，降低不良事件的發生風險；但關於IOH的「閾值」仍不明確，隨之低血壓的乾預時機就會不同，最後手術預後的結果可能就會相差甚遠。因此，進一步臨床研究應致力於明確IOH的臨界值以及基礎BP對術中BP管理和乾預的指導意義。

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