降低40%的截肢風險！3分鐘篩查就能預防糖尿病足？|ADA 2019

合理的疾病管理能夠降低40%的糖尿病足截肢風險，卻很少有醫院貫徹篩查，ADA大會，各國專家呼籲關注糖尿病足！

糖尿病領域的學術盛宴——第79屆美國糖尿病協會（ADA2019）年會正在如火如荼的進行中，作為全球排名前十位致殘病因之一的糖尿病足（DFD）在這場大會上備受矚目，當地時間6月8日，來自世界各地的專家學者就DFD進行了深入地探討及討論......

1 全球現狀：DFD現狀不容樂觀！

Fran Game教授

本次會議上，Fran Game教授對DFD的現狀進行了描述，指出DFD是全球的經濟負擔，大部分花費主要用於DFD初級的院外社區護理，而住院及截肢後護理相對較少，嚴重影響著患者的生活質量。

一方面，DFD的高發地區主要集中在低中收入水準的國家，健康狀況和經濟收入極度不匹配；另一方面，DFD的治療花費昂貴，截肢比例卻居高不下。因此，糖尿病足的管理並不樂觀，尚需努力！

2 指南並非DFD的防禦攻略！

Edward Jude教授

Edward Jude教授追溯了指南的發展淵源，總結指南存在的意義。他指出：指南的存在雖然提供了專家們對臨床DFD管理的建議，但無法通過指南傳授他們的專業技能，面對DFD如此嚴峻的形式，臨床醫生應當在指南基礎上積極思考如何減少這種併發症的發生。

目前，國際DFD工作組(IWGDF)發布的DFD防治指南中提出了預防策略包括：

1.預防高危DFD：應用鞋類及器具預防和治療糖尿病足潰瘍；

2.DFD的周圍動脈疾病的診斷和預防；

3.早期診斷和控制糖尿病足部感染，治療慢性DFD。

預防DFD的基礎治療是血糖、血壓、血脂的控制以及抗血小板治療，對糖尿病患者進行危險分層、確定隨訪頻率的社區乾預依然不可或缺。

圖注 IWGDF糖尿病足高危人群防治指南

DFD可以預防！

一項研究顯示在280名發生過DFD患者中，45%患者會再次出現足潰瘍，主要的風險為感覺神經病變和低位截肢，但是結合防治指南和專家的指導，這種風險可降低40%。另一項研究則表明，通過系統的管理，需要截肢的DFD患者比率可下降17%！

圖4 糖尿病患者NLEAs發病率

也就是說，通過系統的管理，截肢和複發的風險是可以避免的！但我們做到了嗎？

遺憾的是，不管是在美國還是在英國的人群調查的結果均顯示在糖尿病患者中，非創傷性截肢(NLEAs)比例均呈上升趨勢，糖尿病患者截肢率的上升無疑證實了我們對抗DFD戰役的失敗。

這也給我們敲響了警鐘——當下我們需要第一時間做正確的事（GIRFT），避免高危人群中DFD的發生（詳見表1）。

表1 GIFT

然而，目前醫生對這樣的指導的態度尚不統一，71%的人認為這是一個很好的教育工具，30%的人表示擔憂，23%的人認為它們不切實際，其他的醫生則認為它不一定適用於所有患者，更有少部分醫生認為，這樣的指導可能引起醫療事故和相關訴訟事件的發生。

最後，Edward Jude教授總結到，我們對DFD的抗爭仍未取得勝利，需要對那些DFD高危患者採取保護措施，這需要團隊的合作，包括糖尿病患者教育和醫療團隊共同努力！

圖5 Lawrence B Harkless教授

Lawrence B Harkless教授介紹了簡單易行的3分鐘足部檢查，主要目的是評估患者疾病風險如何，提高我們對疾病嚴重程度的評估和認知，調整風險因素來降低糖尿病下肢併發症發病率和死亡率。

三分鐘檢查主要包括一般病史採集，糖尿病相關的複雜的病史採集（包括血糖控制情況、大血管併發症、小血管併發症等）。其中，查體部分主要包括觀察足踝部皮溫檢查、色澤、毛髮生長情況等，痛溫覺及觸覺檢查，足背動脈搏動檢查、血管充盈檢查等。

這些檢查看似簡單，但卻大有用處，例如靜脈充盈時間大於20秒，則高度提示外周血管病變（PAD）,根據檢查結果進行風險評估（風險分層見表2），Lawrence B Harkless教授多次強調：比無知更可怕的事是我們不去做這些檢查！

事實證明他的擔憂並非沒有道理，一項報導顯示：在255家醫療機構中，有33%DFD潰瘍患者缺乏足背動脈相關檢查的記錄。

表2 IWGDF指南風險評估系統

注釋： LOPS：保護性感覺喪失 PAD：外周血管病變

Lawrence B Harkless教授呼籲在高危人群中進行3分鐘足部檢查，因為隨著風險評估程度的增加，患者致殘率相應增加，因此建議在疑似或確診糖尿病患者每次就診時均進行檢查下肢併發症，評估相關風險採取相應的乾預措施。

圖6 HildeSmith-Strom教授

隨著網路科技的不斷發展，網路運用APP在糖尿病足治療領域的應用也備受矚目，Hilde Smith-Strom教授介紹遠程醫療（TM）的主要目的是跨越距離障礙，降低專家門診量，提供醫療服務的途徑，降低就醫成本，構建完整及系統的治療。

對2014年以前的研究進行系統分析發現沒有足夠的證據來確定TM對足部潰瘍的治療和傳統的隨訪一樣有效，需要更多的隨機對照試驗和更大的樣本來證實。

隨後進行的一些研究則出現參差不窮的結論，最新的非劣勢隨機對照研究顯示癒合及癒合時間與標準管理相似，截肢率低於標準管理，且花費獲益具有優勢，除此之外，專業醫師和病人均有良好的體驗，然而，遠程醫療面對的高死亡率卻可能成為壓倒一切的難題……

Hilde Smith-Strom教授指出在應用TM隨訪時需要因人而異，採取適合的方式對糖尿病足患者進行隨訪觀察，針對那些較為嚴重的病例，並不推薦TM作為隨訪的主要方式，但可作為輔助的隨訪治療，針對那些淺表潰瘍的患者，TM則是一個不錯的選擇！

Hilde Smith-Strom教授總結道：目前我們需要更多的研究去證實哪些患者在進行TM隨訪時獲益最大，並且在我們了解TM組死亡率增加的真正原因之前，在併發症嚴重的患者中應用TM時仍需謹慎，TM在未進行大規模臨床試驗的情況下，其潛在的獲益並無從知曉，但依然是值得努力的方向！

ADA對糖尿病足的深入探討揭示了糖尿病足管理存在的不足，探討了將來需要努力的方向，未來，我們期待通過患者以及專業醫療團隊的配合，共同贏得這場持久的戰役！

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