預防足部潰瘍的關鍵要素
1. 識別有風險的腳
2. 定期檢查高危足
圖:足部潰瘍風險最高的部位
3. 教育患者、家庭和醫療專業人員
結構化的教育:文化適當,性別差異,患者健康素養和個人情況。
確定該患者是否能夠進行腳部檢查:如果不,誰可協助?
雙腳整個表面(包括趾間)每日足檢查
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確保患者知道如何通知相應醫療專業人員
4. 確保日常穿著合適的鞋子
無 LOPS 或 PAD(IWGDF0),選擇合適現成鞋
有 LOPS 或 PAD(IWGDF1-3),選擇鞋子須小心:有足畸形(IWGDF 2)或潰瘍/截肢(IWGDF 3)病史時,這一點最為重要
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指導患者不要再穿造成潰瘍的同一隻鞋子
5. 潰瘍危險因素的治療
去除胼胝
保護水泡,必要時將其排出
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適當的治療嵌甲或增厚趾甲
真菌感染時抗真菌治療
治療:(1)反覆進行,直到解決、不複發(2)由經過培訓的醫療專業人員操作(3)足畸形複發潰瘍考慮手術治療
足潰瘍的分類與評估
1. 類型
神經性潰瘍:常在足底表面或骨畸形區域
缺血/神經缺血性潰瘍:常見於趾尖或足外側邊界無 PAD:ABI 0.9-1.3 或足背三相脈衝波形存在;趾臂指數(TBI)≥ 0.75
2. 誘因
穿不合腳的鞋子和赤腳走路最常見
仔細查每個足潰瘍患者的鞋子和鞋子性能
3. 位置和深度
4. 感染徵象
感染診斷:紅、發熱、硬結、疼痛/壓痛表現至少 2 種,或膿性分泌物。
感染的程度:
輕度:淺表,有輕微蜂窩組織炎
中度:更深或更廣泛
重度:伴有全身敗血症
是否伴有骨髓炎?
潰瘍:長期、深,骨突出上
金屬探針或觸摸,平片、核磁共振成像、其他技術(例如放射性核素或 PET 掃描)。
5. 患者因素
如終末期腎病、水腫、營養不良、代謝控制不良或心理社會問題。
6. 潰瘍分級
(1)PAD:WIfI(wound/ischaemia/infection)system
傷口(wound)評分如下:
缺血(ischaemia)評分如下:
感染(infection)評分如下:
CLI 的定義:ABI ≤ 0.39,踝動脈壓<50 mmHg;如糖尿病患者 ABI 出現假陽性時,趾動脈壓<30 mmHg,伴有或不伴有壞疽、持續兩周以上的難愈性潰瘍。
(2)醫生交流:SINBAD system
來自:DiabetesCare 2008May; 31(5): 964-967
潰瘍治療原則
1. 減壓和潰瘍保護
減壓是壓力性潰瘍的基礎:
首選不可移動膝高裝置,即全接觸石膏(TCC)或可移動步行器不可移動化
可移動膝高、踝高裝置。教育患者堅持用可移動設備好處?
使用氈狀泡沫,但需要配合適鞋具
感染或缺血時減壓仍重要、更謹慎?
對於非足底潰瘍,根據足潰瘍類型和位置,使用可移動的踝高減壓裝置、鞋類改造、趾墊塊或矯形器
2. 組織灌注恢復
(1)踝壓力<50 mmHg 或 ABI<0.5,考慮緊急血管成像、血運重建。如果趾壓<30 mmHg 或 tcpo2<25 mmHg,也考慮血運重建。
廣泛組織丟失或感染患者,壓力水準較高可能也會考慮血運重建。
(2)潰瘍 6 周內無癒合跡象時,考慮血運重建。
(3)大面積(如踝上)截肢,首先考慮血運重建。
(4)血運重建目的:直接恢復至少一條足動脈,最好是提供傷口解剖部位的動脈。風險-效益比要考慮。
(5)根據個人因素(如 PAD 的形態分布、自體靜脈可用性、併發症)和當地操作人員的專業知識選擇血運重建技術。
(6)血運重建術後,應通過客觀的灌注測量來評價其療效。改善灌注的藥物治療沒有被證明是有益的。
(7)強調要努力降低心血管風險(戒煙、控制高血壓和血脂異常、使用抗血小板藥物)。
3. 感染治療
(1)淺表潰瘍伴局限軟組織(輕度)感染。
清除所有壞死組織和周圍胼胝;針對金葡菌和鏈球菌經驗性口服抗生素(除非其他病原體可能)。
(2)深或廣泛(危及肢體)感染(中度或重度)
緊急評估是否需要外科手術,包括緊急血運重建
開始經驗性、非腸道、廣譜抗生素治療
根據對經驗治療的臨床反應和培養葯敏結果,調整(禁忌和目標)抗生素方案
4. 代謝情況改善與合併症治療
如有必要,使用胰島素優化血糖控制
水腫或營養不良(如有)治療
5. 局部潰瘍護理
(1)局部處理
培訓過的醫學人士,定期檢查潰瘍,頻率取決於潰瘍嚴重程度和潛在病理學、感染、滲出量和傷口治療
清除潰瘍、周圍痂(最好鋒利手術器械),重複
選擇敷料以控制過度滲出並保持濕潤環境
不要泡腳,可能會導致皮膚浸泡
考慮負壓,有助於術後傷口癒合
(2)4-6 周積極治療無癒合跡象
八硫酸蔗糖浸泡敷料治療神經缺血性潰瘍(無嚴重缺血)
自體白細胞、血小板和纖維蛋白多層貼片,治療潰瘍/或中度缺血
胎盤膜移植,治療潰瘍/或中度缺血
血運重建仍不能治癒缺血性潰瘍,考慮全身氧療法
(3)不支持以下方法用於潰瘍常規治療
神經性潰瘍中,生物活性產品(膠原、生長因子、生物工程組織)
含銀或其他抗菌劑的敷料或局部應用
6. 患者及親屬教育
指導患者(及其親屬或護理人員)進行足部潰瘍自我治療,識別和報告新的或惡化的感染徵象(如發燒、傷口變化、高血糖)
在強製臥床期間,指導如何防止對側腳潰瘍
糖尿病足病治療團隊
1. 理想情況下,糖尿病足病中心應包括:
教育:患者及其護理人員、醫院和全科醫護人員
高危足篩查;有足護理和合適鞋等措施降低風險
迅速有效地治療任何足潰瘍或感染
審核各個環節,確定和解決問題,當地實踐要符合公認標準
設計一套完善的體系,用於需要長期治療的患者,而不是簡單的對緊急事件進行處理
2. 所有國家,最好至少有三個等級糖尿病足治療中心。
3. 常用檢查方法及結果評估
10 g (5.07)Semmes-Weinstein 單絲檢查
首先將單絲放在患者手(肘或前額)感知單絲覺 ;確保患者看不到檢查過程。
過程:3 個位置(避開潰瘍、老繭、疤痕或壞死組織;不要滑動或重複接觸)。
單絲垂直>皮膚接觸>移除,持續約 2 秒。
問是否感到壓力和壓力位置?總共問 3 次,至少一次單絲未觸及皮膚。
結果判斷: 2/3 正確,無 LOPS;2/3 錯誤,有 LOPS。
注意:每根單絲,測 10-15 個患者/天,70-90 個患者就更換。
128 Hz Tuning fork
首先在患者手腕(肘或鎖骨)感知振動覺;確保患者看不到檢查。
過程:拇趾遠端背側,音叉垂直,並保持恆定壓力。
問是否感到震動和震動位置?總共問 3 次,至少一次音叉未觸及皮膚。
結果判斷:2/3 正確,無本體感覺異常;2/3 錯誤,有本體感覺異常。
注意:如患者無法感覺到拇趾振動,可更近距離重複測試(如踝關節、脛骨結節)。
過程:解釋過程並確保患者理解;指導受試者閉上眼睛,感到觸摸時說「是」;檢查者用食指指尖,輕撫患者雙足第 1、3 和 5 趾尖,持續 1~2 秒。
結果判斷:2 個或以上部位未感知輕觸,LOPS 可能存在。
注意:觸摸時,不要推、輕敲或戳。
參考資料:IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetic foot disease(2019)