【就診指南】顯微血管減壓術治療三叉神經痛方法及策略

顯微血管減壓術是臨床當中治療三叉神經痛的一種手術方法。顯微血管減壓術治療三叉神經疼痛屬於開顱手術療法，治療的過程中需要進行麻醉，開顱後，將壓迫神經根的血管與三叉神經根之間用異物隔開，使之分離，解除壓迫來實現治療三叉神經痛的效果。

1、顯微血管減壓術治療三叉神經痛的適應證：

(1)診斷明確的原發性三叉神經痛。

(2)藥物治療無效的原發性三叉神經痛。

(3)射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發性三叉神經痛。

(4)微血管減壓術後複發的典型原發性三叉神經痛。

(5)青少年起病的典型原發性三叉神經痛。

2、顯微血管減壓術的技術關鍵

(1)體位：合適的體位是滿意暴露的基礎。患者取側臥位或3/4側俯臥位，後背盡量靠近手術床邊緣，同側肩部向下牽拉，以方便術者操作。頭架固定使頭部略轉向切口側，這樣可以使小腦由於本身的重力而離開岩骨，無須使用腦壓板。

(2)皮膚切口：平行並緊貼發跡內緣的直切口或者經乳突根部的橫切口，長約5cm，其1/3位於枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位於其下方。為保留良好血供，應避免過度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無須使用頭皮夾。

(3)骨窗：骨窗應儘可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需2～3cm，但應充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠處鑽孔，隨後咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴大骨窗。為使骨窗儘可能靠近乙狀竇，必要時可以打開乳突氣房，但必須及時用骨蠟封堵。

(4)硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主乾之間的區域。可"V"或"∪"形剪開硬腦膜，以乙狀竇後緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主乾之間的區域。硬腦膜切開的中點以對應小腦裂外側端為佳，切口過分靠近頭端或者尾端都不利於三叉神經根的充分暴露，也不方便手術操作。

(5)入路：採用經小腦裂入路。自小腦背外側向腹內側解剖。切開硬腦膜後，充分剪開蛛網膜、打開小腦裂、自外向內解剖，可直達三叉神經根進入區。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無須使用腦壓板牽拉、避免持續壓迫對腦組織帶來的損害。過度牽拉還可能將岩靜脈從其進入岩上竇處撕裂，這會引起災難性後果。

(6)責任血管識別：三叉神經根的任何部位都可能有責任血管。由於三叉神經顱內段的無髓鞘部分較長，其抵禦周圍血管壓迫能力差，其神經根的任何部位都有可能發生神經血管壓迫。因此，行三叉神經根減壓術時要暴露該神經根的顱內段全長。任何與三叉神經後根存在解剖接觸的血管都可能是責任血管。

需注意的是，超過50%的三叉神經痛患者存在多根血管壓迫或者多個部位壓迫，術中強調全程探查避免責任血管遺漏。

(7)減壓：顯微血管減壓術的原則是通過將責任血管從三叉神經根分離移位而實現減壓的目的。可以採用聚四氟乙烯棉固定移位責任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對神經再次壓迫，因此，墊片的位置和數量應該適當，儘可能避開神經受壓迫的部位。

(8)關顱：硬腦膜必須嚴密縫合，硬膜外無須放置引流。關顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內積氣。沖洗時應檢查墊片有無脫落。硬腦膜無法嚴密縫合時可用肌肉片及人工硬腦膜修補。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內不放置引流。