顯微血管減壓術治療三叉神經痛如何進行？

顯微血管減壓術是目前治療三叉神經痛中療效最好和緩解持續時間最長的治療方法，術後疼痛完全緩解率95%以上，需要指出的是，顯微血管減壓術的手術療效和併發症發生率與病情複雜程度及手術醫生的操作水準密切相關，這也正是通過制定和推廣專家共識和指南所能改進的方面。

1、顯微血管減壓術治療三叉神經痛的適應證：

(1)診斷明確的原發性三叉神經痛。

(2)藥物治療無效的原發性三叉神經痛。

(3)射頻熱凝、球囊壓迫、伽馬刀治療無效的原發性三叉神經痛。

(4)微血管減壓術後複發的典型原發性三叉神經痛。

(5)青少年起病的典型原發性三叉神經痛。

2、顯微血管減壓術的技術關鍵

(1)體位：合適的體位是滿意暴露的基礎。患者取側臥位或3/4側俯臥位，後背盡量靠近手術床邊緣，同側肩部向下牽拉，以方便術者操作。頭架固定使頭部略轉向切口側，這樣可以使小腦由於本身的重力而離開岩骨，無須使用腦壓板。

(2)皮膚切口：平行並緊貼發跡內緣的直切口或者經乳突根部的橫切口，長約5cm，其1/3位於枕骨隆突-顴骨連線之上，2/3位於其下方。為保留良好血供，應避免過度電凝，只需用乳突牽開器迅速撐開傷口，便能有效止血，無須使用頭皮夾。

(3)骨窗：骨窗應儘可能向外貼近乙狀竇。通常骨窗直徑只需2～3cm，但應充分暴露橫竇和乙狀竇夾角。為了防止損傷靜脈竇，可在離靜脈竇最遠處鑽孔，隨後咬開顱骨，逐漸向橫竇和乙狀竇方向擴大骨窗。為使骨窗儘可能靠近乙狀竇，必要時可以打開乳突氣房，但必須及時用骨蠟封堵。

(4)硬腦膜剪開：切開硬腦膜充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主乾之間的區域。可"V"或"∪"形剪開硬腦膜，以乙狀竇後緣為底邊，上端起自橫竇乙狀竇夾角，充分暴露橫竇乙狀竇夾角與面聽神經主乾之間的區域。硬腦膜切開的中點以對應小腦裂外側端為佳，切口過分靠近頭端或者尾端都不利於三叉神經根的充分暴露，也不方便手術操作。

(5)入路：採用經小腦裂入路。自小腦背外側向腹內側解剖。切開硬腦膜後，充分剪開蛛網膜、打開小腦裂、自外向內解剖，可直達三叉神經根進入區。通常不需要使用甘露醇或行腰穿釋放腦脊液，也無須使用腦壓板牽拉、避免持續壓迫對腦組織帶來的損害。過度牽拉還可能將岩靜脈從其進入岩上竇處撕裂，這會引起災難性後果。

(6)責任血管識別：三叉神經根的任何部位都可能有責任血管。由於三叉神經顱內段的無髓鞘部分較長，其抵禦周圍血管壓迫能力差，其神經根的任何部位都有可能發生神經血管壓迫。因此，行三叉神經根減壓術時要暴露該神經根的顱內段全長。任何與三叉神經後根存在解剖接觸的血管都可能是責任血管。

需注意的是，超過50%的三叉神經痛患者存在多根血管壓迫或者多個部位壓迫，術中強調全程探查避免責任血管遺漏。

(7)減壓：顯微血管減壓術的原則是通過將責任血管從三叉神經根分離移位而實現減壓的目的。可以採用聚四氟乙烯棉固定移位責任血管，確保血管不再壓迫和接觸三叉神經根。聚四氟乙烯棉的作用僅是為了防止血管彈回造成對神經再次壓迫，因此，墊片的位置和數量應該適當，儘可能避開神經受壓迫的部位。

(8)關顱：硬腦膜必須嚴密縫合，硬膜外無須放置引流。關顱前需用溫生理鹽水徹底沖洗硬腦膜下腔，一是再次檢查術野是否有出血，二是防止低顱壓和顱內積氣。沖洗時應檢查墊片有無脫落。硬腦膜無法嚴密縫合時可用肌肉片及人工硬腦膜修補。硬腦膜外可用骨屑伴膠水或鈦板修補顱骨缺損。肌肉需逐層緊密縫合，傷口內不放置引流。

3、療效評價

(1)疼痛緩解評分：0分：完全無痛。1分：偶爾輕度疼痛，不需藥物止痛。2分：中度疼痛，藥物可控制。3分：藥物不可控制的疼痛，無效。

(2)手術併發症評分：0分：無併發症。1分：輕微顱神經併發症或小腦併發症，無陽性體征，日常生活無影響。2分：中重度顱神經併發症或小腦併發症，有陽性體征，日常生活有影響。

(3)總分(疼痛緩解評分＋手術併發症評分)：0分：很好。1分：好。2分：一般。3～5分：失敗。

2、術後管理

顱內出血是顯微血管減壓術後24h內出現的最嚴重的併發症，需密切觀察患者的生命體征、神志、呼吸、瞳孔、肢體活動等，一旦有頑固性頭痛、劇烈而頻繁嘔吐、意識障礙等，應立即複查CT並採取相應措施。發生術後低顱壓時，應取平臥位或頭低足高位，伴隨噁心嘔吐者，頭偏向一側，避免誤吸並積極對症處理。術後出現顱神經受損表現(周圍性面癱、麻木、口唇皰疹、感覺減退、聽力下降等)，應注意眼角膜及口腔的護理，做好心理護理，在患者健側耳邊交流，避免噪音刺激等。同時積極給予解痙、擴血管、營養神經藥物等治療。術後出現腦脊液漏時，應採取平臥位頭高30°，禁忌鼻腔、耳道的填塞、沖洗和滴葯等，並積極查明原因妥善處理。

3、併發症防治

顯微血管減壓術治療三叉神經痛患者的平均病死率約為0.2%，個別報導甚至達到0.5%；併發症包括顱神經損傷、腦脊液漏、小腦及腦乾損傷、低顱壓綜合征、無菌性腦膜炎等，但是對於每年實施微血管減壓術較多的醫學中心來說，能減少併發症的發生。

(1)顱神經功能障礙：顱神經功能障礙主要為復視、聽力下降、面癱和面部麻木，少數患者可出現聲音嘶啞和飲水嗆咳等。復視的發生率約為11%，主要是第4及第6對顱神經損傷所造成，多為暫時性。單側聽力下降是較嚴重的併發症，第8對顱神經受損引起，發生率甚至達10%。三叉神經本身受損可以引起面部麻木，發生率達7%。第7對顱神經受損引起面癱則較少發生。

術中注意以下操作能有效降低顱神經功能障礙的發生：

盡量避免電凝灼燒顱神經表面及周圍穿支血管，若有小血管出血，盡量採取壓迫止血。

避免牽拉顱神經，減少對顱神經的直接刺激以避免其滋養血管發生痙攣。

充分解剖顱神經周圍蛛網膜，實現術中對顱神經的無牽拉。

常規術中電生理監測。

手術當天即開始使用擴血管藥物、激素和神經營養藥物。

(2)小腦、腦乾損傷：小腦、腦乾損傷，包括梗死或出血，是微血管減壓術的嚴重併發症。避免小腦損傷的關鍵在於減少牽拉時間、降低牽拉強度。術前半小時使用甘露醇降低顱壓、術中適量過度通氣、骨窗盡量靠近乙狀竇、避免使用腦壓板、逐漸打開小腦腦橋池緩慢充分放出腦脊液後再探查小腦腦橋角等措施可最大程度減少術中對小腦半球的牽拉，盡量避免電凝灼燒小腦、腦乾表面血管。術後通過多參數心電監護儀對血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度實行24 h連續監測，密切觀察意識、瞳孔的變化。出現血壓驟然升高、同時脈搏減慢，清醒後又出現意識障礙，一側瞳孔散大、光反射減弱或消失，均應考慮小腦梗死、腫脹、出血可能，應及時行頭顱CT掃描，根據CT實施擴大骨窗枕下減壓或腦室外引流。

(3)腦脊液漏：嚴密縫合硬膜是防治腦脊液漏的關鍵。對於硬膜無法嚴密縫合者，可取肌肉筋膜進行修補，同時應用生物膠將人工硬膜與硬膜貼敷完全。用骨蠟嚴密封閉開放的氣房。嚴格按肌肉、筋膜、皮下組織、皮膚四層縫合切口，不留死腔。如發生腦脊液鼻漏，立即囑咐患者去枕平臥，告知患者勿摳、挖及堵塞鼻孔和耳道，保持鼻孔和耳道清潔，觀察體溫變化，使用抗生素預防感染。保持大便通暢，防止咳嗽、大便用力而引起顱內壓增高，必要時可使用脫水劑或腰大池引流降低顱壓，若漏孔經久不愈或多次複發需行漏孔修補術。

(4)低顱壓綜合征：可能原因是術中長時間暴露手術部位，釋放大量腦脊液，術後腦脊液分泌減少等所致。常表現為頭痛、頭暈、噁心及非噴射狀嘔吐，同時血壓偏低、脈率加快，放低頭位後癥狀可緩解。術中在縫合硬膜時應盡量硬膜下注滿生理鹽水，排出空氣，術後平臥。(5)無菌性腦膜炎：是較常見的併發症，有報導能達到11%。手術結束時，用生理鹽水仔細沖洗術區，必要時可以加用激素治療。