2型糖尿病與腦卒中

世界卒中組織將每年的10月29日定為「世界卒中日」，2016年腦卒中流行病學調查顯示，我國現有腦卒中患者7000萬人，每年新發腦卒中200萬人，每年腦卒中死亡人數165萬人，15%的40歲以上人群，處於腦卒中高風險，工作壓力大、生活節奏快等因素，使10%到15%的中青年患者在45歲之前就發病。

腦卒中又叫中風，是一組由於腦血管病變導致腦局部血液循環障礙，從而引起急性腦功能缺損的疾病，癥狀持續時間至少大於24h。臨床將腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中。近年來的流行病學資料表明，在世界範圍內，腦卒中是導致死亡的第二位原因，而在中國，腦卒中則是致殘和致死的首位原因。

研究調查發現，30%～40%的急性缺血性卒中患者會伴有高血糖，其中大多數患者並無已知的糖尿病病史，或者一些患者先前已存在高血糖，但未被診斷為糖尿病。但是，這種高血糖更常見的原因是急性應激所導致，即所謂的應激性高血糖。應激性高血糖主要是由下丘腦-垂體-腎上腺軸和交感神經系統的激活共同作用導致。

下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，導致糖皮質激素釋放增加，交感神經系統激活，進而使應激激素釋放增加，進一步導致甘糖分解、糖異生增加，最終導致血糖水準升高、胰島素抵抗和高胰島素血症。同時，當高血糖發生時，機體老化的紅細胞增多，聚集性增強，脆性增加。當腦部大中血管梗死時，梗死區的側支循環中血流減慢，發生紅細胞淤積、破碎，最終導致梗死面積擴大和腦水腫的加劇。

2型糖尿病合併腦卒中的臨床發病特點為急性起病，除了糖尿病本身的多飲、多食、多尿、體重下降等癥狀外，還兼有肢體活動受限、意識障礙、失語等臨床表現，與非糖尿病性腦卒中相比，更易出現偏癱、語言障礙、偏盲、共濟失調以及吞咽障礙等癥狀。

有研究發現糖尿病合併腦卒中病情的輕重及預後與入院時血糖水準的高低有關，血糖水準越高，腦損害越嚴重，預後越差。其機制為腦缺血時腦組織的能量來源以糖的無氧酵解為主，血糖水準較高時，缺血區糖過量而氧缺乏，加重乳酸及其它酸性代謝產物堆積，造成腦組織損傷，局部血管擴張，腦水腫加重，使缺血面積擴大。另外血糖增高時，血液黏滯度增高更明顯，可進一步加重腦組織缺血。

大規模研究發現，2型糖尿病缺血性腦卒中患者常合併高血壓。而高血壓對患者形成缺血性腦卒中有促進作用。糖尿病患者的高血壓發病率高於非糖尿病患者，這主要是因為在高血壓發病過程中，胰島素抵抗發揮了重要作用。糖尿病患者外周各臟器對胰島素的敏感性會逐漸降低，而胰島β細胞又保持持續分泌胰島素的功能，導致機體產生代償性高胰島素血症，從而促進高血壓發生。

此外，高血壓還可以通過增加血管內皮細胞和平滑肌細胞內膜通透性而使動脈壁發生硬化，易於血小板、脂質黏附和沉積於血管壁，刺激血管平滑肌細胞內溶酶體生成增多，血管壁清除膽固醇、低密度脂蛋白的能力降低，導致動脈粥樣硬化的形成，從而促使缺血性腦卒中的發生。

腦卒中多數是在腦血管病變基礎上發生的腦損害，而腦動脈粥樣硬化是公認的大多數腦卒中的病理基礎。糖尿病患者由於機體代謝紊亂，可導致血脂異常，表現為血漿甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白水準、C反應蛋白升高，高密度脂蛋白水準降低。這主要是由於長期高血糖使脂庫中釋放的遊離脂肪酸增多，加速膽固醇的合成，加重了脂代謝紊亂。

糖尿病代謝紊亂所導致的血脂異常可以促進動脈粥樣硬化的發生。此外，炎症反應可能在急性糖尿病性腦卒中的病理生理機制中起重要作用，所以血清C反應蛋白濃度變化可作為糖尿病性腦卒中病情和預後判斷的指標之一。

2型糖尿病患者缺血性卒中的預防

（1）生活方式乾預：不良的生活方式包括：吸煙、活動量少、大量飲酒和不健康的飲食。日本糖尿病併發症研究（JDCS）顯示在2型糖尿病患者中，長期的生活方式乾預可使卒中的風險降低38%。

（2）血糖的控制：2型糖尿病是缺血性腦卒中獨立的危險因素，目前多項大型前瞻性研究對於強化血糖控制對腦卒中風險或死亡的效益並未達成統一，因此，目前各國的糖尿病指南強調，降糖治療要個體化。

（3）調脂治療：2型糖尿病患者常見的血脂異常是總膽固醇升高及高密度脂蛋白降低。多項研究均證明他汀類藥物通過降低總膽固醇和低密度脂蛋白水準可以顯著降低糖尿病患者發生大血管病變的風險。

（4）抗血小板治療：糖尿病患者的高凝狀態是發生心腦血管事件的重要原因。每日口服阿司匹林劑量≤100 mg的糖尿病患者，卒中的風險降低24%。但糖友們在服用阿司匹林的同時，應注意到其可導致消化道出血的風險增加。

（5）高血壓的控制：高血壓既作為缺血性腦卒中一個非常重要的因素，又作為糖尿病常見的伴發症之一，強化降壓治療是降低2型糖尿病患者腦卒中風險的重要預防方法。

綜上所述，2型糖尿病是缺血性腦卒中的獨立危險因素，缺血性腦卒中是2型糖尿病患者常見的大血管併發症之一，二者相互作用，相互影響。希望糖友們積極控制自身血糖水準，配合飲食、運動及藥物治療，從而預防缺血性腦卒中的發生。