關注慢性肝病患者的骨質疏鬆症

文·馮鐵柱

（內蒙古自治區呼和浩特市傳染病醫院）

人體維生素Ｄ主要來源於表皮中的７-脫氫膽固醇，在表皮經陽光中的紫外線照射後轉變為維生素Ｄ3前體，經溫促作用轉換為維生素Ｄ3，其通過維生素D結合蛋白的運輸到達肝臟，在肝細胞內經維生素D-25羥化酶的催化轉變為25羥維生素D(25 OHD)。維生素D的第二步羥化主要在腎臟完成，腎小球濾液中的25 OHD在維生素Ｄ結合蛋白協助下進入腎小管細胞，在細胞內25 OHD-１α-羥化酶催化下，轉變為1,25(OH)2Ｄ，又稱活性維生素Ｄ。維生素Ｄ的另一個來源是食物，包括動物來源的維生素Ｄ3和植物來源的維生素Ｄ2。

我國營養學會制定的成人每日鈣攝入量為800mg~1000mg(元素鈣），這個劑量是機體維持理想骨峰值，維持骨骼健康的適宜劑量。

骨質疏鬆症是一種以骨量低下，骨骼微結構損壞，導致骨脆性增加，容易發生骨折的全身性骨病。骨質疏鬆症是以骨骼強度下降、骨折風險增加為特徵的骨骼系統疾病。骨礦密度和骨質量是反應骨強度的兩個主要指標。骨質疏鬆症的嚴重後果是發生骨折，即在受到輕微創傷或日常活動時出現即可發生骨折。有資料顯示發生髖部骨折的患者，其在一年內死於各種合併症者高達20%，存活者又有約50%致殘。

慢性肝病患者是骨質疏鬆症的多發人群，早預防、早發現、早診斷、早期規範化治療，對預防骨質疏鬆型骨折的發生至關重要。慢性肝臟疾病合併骨質疏鬆症的發生率為9%-60%，患者骨鈣物質含量明顯低於正常人，男性骨質疏鬆發生率11.4%，女性18%，低血鈣率佔37.6%。骨質疏鬆發生率在乙型和丙型肝炎引起的肝硬化患者中為53%，原發性膽汁性肝硬化患者為8%-49%，慢性丙型肝炎患者為11.1%，肝移植術後1年內為30%~50%。肝移植患者在移植術後3~6個月內骨量減少達15%~24%。

慢性肝病發生骨質疏鬆的原因：

（1）維生素D代謝異常:慢性肝病患者膽汁淤積和脂肪攝入量減少，導致脂溶性維生素D吸收減少。同時肝功能下降也影響活性維生素D合成。

（2）鈣吸收不良。

（3）長期過量飲酒引起營養不良，直接影響骨代謝，使骨質形成和骨礦質化減少，日久可導致骨質疏鬆。

（4）自身免疫性肝病患者使用糖皮質激素，會抑製成骨細胞的生成和活性，抑製蛋白質黏多糖的合成，使骨基質合成遇到障礙，出現骨質疏鬆。

（5）失代償期肝硬化腹水患者長期利尿，導致鈣的丟失。

（6）一部分肝病患者消化不良，進食牛奶時會引起腹脹，不願意喝牛奶，因此鈣的攝入較少。

（7）失代償期的肝病患者戶外活動較少，接受紫外線照射的機會較少，也影響維生素D的轉化和合成。

骨質疏鬆症最典型的臨床表現是骨痛、脊柱變性、發生脆性骨折。但早期患者常無明顯的臨床癥狀，往往在經X線或骨密度測定才發現骨質疏鬆。

骨質疏鬆的監測指標：骨質疏鬆型骨折的發生與骨強度下降有直接關係，而骨強度由骨密度和骨質量決定，目前尚缺乏較為理想的骨強度直接檢測方法。臨床上常採用骨密度測量作為診斷骨質疏鬆、預測骨折風險、評價藥物乾預效果的最佳指標。

（1）進食富含鈣劑、低鹽、適量蛋白質、維生素、微量元素的平衡飲食。

（2）適當戶外活動和日光照射，適當運動鍛煉。

（3）戒煙、限酒。

（4）已診斷骨質疏鬆症的患者注意採取防止跌倒的措施。

（5）適當補充鈣劑，對於慢性肝病患者，尤其是失代償期肝硬化長期利尿患者、經常因消化道出血間斷禁食患者、原發性膽汁性肝硬化患者、自身免疫性肝炎長期口服糖皮質激素患者、失代償期酒精性肝硬化患者，每日鈣劑的攝入量應為800mg（元素鈣），絕經後婦女和老年人每日1000mg。中國營養學會調查的資料顯示，我國人均每日從飲食中攝入的元素鈣量僅約400mg，其他500mg~600mg需要額外補充。日常飲食中含有鈣元素最豐富的食物是牛奶，每500ml牛奶中含鈣元素約500mg，有些肝病患者進食牛奶後消化不良、腹脹，不能保證每日的牛奶攝入量， 因此就需要額外補充鈣片約500mg~600mg/d。需要提醒的是，超大劑量補充鈣劑，會增加腎結石和心血管疾病的潛在風險。

（1）檢測25 OHD可反映機體維生素D的水準。血清25 OHD﹤10ng/ml(25nmol/L）為嚴重缺乏，﹤20ng/ml(50nmol/L)為維生素D缺乏，20n~30ng/ml(50~75nmol/L)為維生素D不足，＞30ng/ml（75nmol/L)為維生素D充足。

（2）自身免疫性肝炎在糖皮質激素治療期間，每周預防性加用維生素D 50000IU及補充鈣片1000mg/d。已診斷為骨質疏鬆症的患者，可以應用阿侖磷酸鈉10mg/d或依地酸鈉400mg/d，每三個月用2周。降鈣素也可以定期使用。