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從「金三角」到「新三角」,這種藥物正在改變心衰治療格局!

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早期合理使用ARNI會帶給患者更多獲益。

點評專家:

張麗偉

張麗偉,女,醫學博士,主任醫師;解放軍總醫院第四醫學中心心內科副主任;全軍老年醫學專業委員會委員,全軍心血管專業委員會青年委員,中國老年保健醫學研究會高血壓防治分會常委,中華醫學會女醫師協會心血管病分會危重病組組長,中青年冠脈沙龍青年理事。從事心血管內科20年,對心血管急危重急救具有豐富的臨床經驗,在冠心病及外周血管的介入檢查及治療方面成績顯著。擅長冠脈複雜病變的介入治療,熟悉血管內超聲、光學相乾成像等腔內影像的分析、處理。承擔軍隊級課題1項;參與臨床部課題4項。獲軍隊級三等獎2項,臨床部醫療成果獎2項。發表學術論文20餘篇,以第一作者或通信作者發表SCI論文10篇。

「新三角」為心衰治療開闢新天地

長久以來,血管緊張素轉化酶抑製劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑與醛固酮拮抗劑被並稱為心衰治療的「金三角」,成為心衰治療的基石。然而近年來,新型藥物血管緊張素受體腦啡肽酶抑製劑(ARNI)嶄露頭角,PARADIGM-HF研究、PIONEER研究等大型臨床研究數據相繼出爐,證實了ARNI在心衰治療中療效的優越性,撼動了ACEI/ARB在心衰治療中的基石地位。

沙庫巴曲和經典ARB藥物纈沙坦的鹽複合物諾欣妥(沙庫巴曲纈沙坦鈉片)為全球首個ARNI藥物,可在作用於利鈉肽系統的同時抑製RAAS,雙管齊下,抑製心肌纖維化,逆轉心肌重塑。從「金三角」到以ARNI為基石的「新三角」,將為廣大心衰患者帶來新的治療策略與新的希望。

新型抗心衰藥物ARNI改變心衰治療

病例

(該病例由重慶醫科大學附屬第一醫院周建中教授提供)

病例資料

患者男,48歲。因「心悸、活動後喘累2月,雙下肢水腫1月余,加重10餘天」於2018年4月21日入院治療。

現病史:

患者於2月前無明顯誘因出現活動後喘累,稍活動後即感喘累,伴心悸,伴咳嗽、咳痰,痰為黃色粘痰,夜間端坐呼吸,有夜間陣發性呼吸困難,無發熱、畏寒,無頭暈、頭痛,無噁心、嘔吐,無腹痛、腹脹,無尿少、下肢水腫等不適。於貴陽醫科大學附屬醫院就診,完善相關檢查,腦鈉肽(BNP) 3383 pg/ml,心電圖示房顫,心超示左室壁節段性運動異常及雙房增大,胸部CT提示雙肺感染及雙側胸腔積液並雙下肺膨脹不全。考慮心衰、房顫、肺部感染,予以強心利尿、控制心室率、抗感染等治療後好轉出院。

1月前無明顯誘因出現雙下肢水腫,伴活動後喘累,遂於我院就診,考慮心力衰竭、房顫,予以地高辛強心、螺內酯利尿、達比加群抗凝、依那普利逆轉心室重構等對症治療,效果差。10天前出現痰中帶血,量少,無黑便、肉眼血尿等,再次於我院就診,停用達比加群及依那普利,余同前。今為求進一步診治,患者急診來院,急查BNP 619 pg/ml,血氣大致正常,心電圖示房顫,X光示雙肺紋理增多並右側胸腔積液及心影增大,急診遂以「心力衰竭」收治入院。

既往史:

患者20年前體檢時發現「慢性乙型病毒性肝炎」,服用相關藥物治療(具體不詳)後自行停用,未規律隨訪。

個人史:

吸煙史30年,15支/d。飲酒史20年,約300 ml/d。

體格檢查:

一般情況:T 36.5℃,P 134 bpm,R 25次/分,BP 130 /113 mmHg。肥胖體型。

專科情況:雙肺呼吸音低,未聞及明顯乾濕囉音及哮鳴音。心音低、遠,第一心音強弱不等,心律不齊,心率145次/分,各瓣膜區未聞及病理性雜音。

其他陽性體征:雙下肢中度對稱性凹陷性水腫。

實驗室檢查:

胸痛五項:BNP 619 pg/ml, D-二聚體 1,780 ng/ml(0-500 ng/ml),心酶(-)。

常規檢查:總膽紅素 52.4 ↑ μmol/l( 3.0~22.0),未結合膽紅素 43.5 ↑ μmol/l(0-19),糖化6.2%,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+),HBV-DNA<1.0^10e3,余血氣、三大常規及隱血、腎功及電解質(4.8 mmol/L)、凝血象、降鈣素原(PCT)、血脂、甲功、輸血前檢查均無明顯異常。

心電圖檢查:

圖1:心電圖檢查結果

胸部X線檢查結果:

雙肺紋理增多;心影增大;右側肋膈角變鈍,胸腔積液可能。

超聲心動圖檢查:

圖2:超聲心動圖檢查結果:全心增大,室壁搏動減弱伴心臟功能減退,二、三尖瓣中度反流,微量心包積液

初步診斷

  • 心力衰竭(心功能IV級);

  • 心臟增大;

  • 心房纖顫;

  • 擴張性心肌病;

  • 慢性乙型病毒性肝炎;

  • 膽囊切除術後。

鑒別診斷

  • 高血壓性心臟病,依據:患者無高血壓病史,可能性小。

  • 瓣膜性心臟病,依據:患者心臟超聲未見瓣膜病變。

  • 缺血性心肌病,依據:患者冠脈造影陰性,基本不考慮冠脈粥樣硬化性心臟病。

  • 致心律失常性心肌病,依據:患者雖有房顫,但考慮患者年齡及病史,考慮為基礎心臟病基礎上並發心律失常。

治療方案

表1:初始治療方案


用藥時間 藥物名稱 用法用量
04/21/18 酒石酸美托洛爾 ?片qd
04/21/18 呋塞米 20mg bid
04/21/18 螺內酯 20mg qd
04/21/18 達比加群酯 110mg bid
04/26/18 沙庫巴曲纈沙坦鈉片 50mg bid

按初始治療方案治療3月後,監測患者血壓94-116/65-76 mmHg,心率53-79次/分。遂調整沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量至100 mg bid。後依據後續隨訪血壓等情況,12月將沙庫巴曲纈沙坦鈉片劑量調整至200 mg bid。

療效評估

患者喘累癥狀逐漸緩解,並達到常人活動耐量(家屬訴爬山不感覺喘累)。心力衰竭分級:NYHA逐漸恢復到Ⅰ級。

心臟超聲變化情況:

沙庫巴曲纈沙坦鈉片治療前後:

病例小結

該病例患者有明確的活動耐量下降伴全心衰的癥狀及體征(左心衰如肺淤血、胸腔積液,右心衰如頸靜脈充盈、下肢水腫),外院及入院輔助檢查均提示心衰指標BNP明顯升高,X光及心超提示大心臟合併射血分數下降。在心衰病因上,患者既往無基礎心臟疾病病史,入院冠脈造影無異常,考慮擴張性心肌病。

考慮擴心病患者基礎血壓普遍偏低情況,該患者沙庫巴曲纈沙坦鈉片適時加用後,自50 mg bid起始,到患者臨床癥狀、檢查指標全面好轉總共規律用藥近一年,在新三角治療下取得喜人結果。

當然,對本病患者值得進一步討論的地方,患者心臟的全面恢復,在於其堅持心衰的規範用藥,同時平素在家屬的敦促下積極進行運動康復,門診隨訪期間家屬訴患者近一年期間體重下降5 kg。所以說,心衰的康復需要綜合治療。而在患者心功能基本恢復的情況下,家屬曾微信筆者,「請問下這個葯還要吃好久」,那麼,考慮患者心臟仍有左室擴大,考慮心室重構依然存在,同時患者心臟病病因並非如心肌炎等可逆病因,即並不能「根除」,建議患者繼續堅持用藥。但此點尚需討論。同時也給筆者提出猜想,比如重症心肌炎後心衰患者,是否可服用該葯預防心肌炎後心肌病,改善心肌重構呢?

該病例治療方案仍可優化的部分而言,在於我們並未提供準確的運動康復處方,主要為患者及其家屬自行「量力而行」。這也提示我們對心衰的綜合管理需要更加細化,並且兼顧生活方式的指導。

★ 專家點評

1、這是一個非常精彩的病例!患者在出現心臟擴大,射血分數(EF)值減低的情況下,首選使用ARNI,並逐漸根據血壓逐漸調整劑量,使之能夠在血壓耐受的情況下,達到200 mg bid。我們看到患者不僅癥狀消失,房顫轉復成竇性心律,房室腔及左室射血分數恢復至正常,簡直是奇蹟。也在現實世界證實,早期合理使用ARNI會帶給患者更多獲益。

2、在治療過程中,藥物調整規範,血壓監測嚴密,值得臨床醫生學習。

3、病因依然值得探討:

  • 病程中缺乏患者身體質量指數(BMI)的數據與戒酒情況;

  • 完善心臟磁共振檢查(CMR)檢查,除外過度肥胖導致的心功能受損;

  • 患者動態心電圖(Holter)提示平均心室率101次/份,不能除外快速心律失常對心功能的影響,因果難以說明;

  • 患者治療後心功能完全恢復,不符合特發性擴張型心肌病的診斷。相反,酒精性心肌病,快速心律失常性心肌病有完全治癒的可能。

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