中國人群血脂異常流行趨勢和治療控制現狀

目前我國人群最大的疾病負擔是動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。ASCVD主要包括缺血性心臟病和缺血性卒中。因二者在病因學、病理機制和預防策略上具有極大的共性，國內外相關防治指南趨於將二者視為一種疾病進行綜合防治。ASCVD的快速、持續增加是當前我國心血管疾病流行的重要特徵之一，其在心血管疾病死亡和總死亡中的佔比分別從1990年時的40%和11%上升到2016年的61%和25%；同期的死亡人數從100萬/年增加到240萬/年。ASCVD的發病率（包括發病後死亡和存活的患者）亦持續上升，年發病率和發病人數較1990年的增加幅度均超過100%。ASCVD疾病負擔的持續增加對我國的疾病防治策略和各種資源的配置產生了多方面的需求，包括一級預防的需求以減少發病人數，快速增加的急救和住院床位的需求以挽救急性期患者的生命，不斷增加的康復和二級預防的需求以降低大量ASCVD存活患者複發、再住院和失能的風險。血清低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水準升高是我國人群ASCVD的主要危險因素。根據近期的一項預測研究報告，人群血膽固醇水準的升高將導致我國人群心血管病事件在2010—2030年間增加920萬。因此，預防人群血膽固醇的平均水準升高、在高危和極高危人群中採用降膽固醇藥物有效地降低LDL-C水準，是ASCVD一級預防和二級預防的核心策略。此外，一些觀察性研究也顯示其他血脂成分的異常，如高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水準降低或甘油三酯（TG）水準增高也可預測或增加心血管病的發病危險。了解我國人群血脂異常流行趨勢和防治現狀是評價其危害程度和防治需求、制定和實施有效防控策略的前提和基礎。

一、血脂平均水準

我國人群血脂成分的平均水準，特別是LDL-C的平均水準是評價血脂流行趨勢的重要指標。我國2016年發布的《中國成人血脂異常防治指南》將LDL-C低於2.6 mmol/L推薦為我國成人ASCVD一級預防中LDL-C的理想水準。根據CCDRFS 2018年發表的數據，我國18歲及以上人群血清LDL-C的平均水準已經達到2.9 mmol/L。這次調查顯示的LDL-C平均水準較此前全國性調查所提供的LDL-C平均水準明顯升高。2002年全國營養狀況調查時，我國18歲以上成人的血清LDL-C平均水準為1.91 mmol/L，2014年全國調查時為2.88 mmol/L。除LDL-C，血脂其他成分的平均水準也有所變化。如血清總膽固醇（TC）平均水準2002年僅為3.81 mmol/L，2014年升高到4.70 mmol/L；TG平均水準從2002年的1.10 mmol/L升高到2014年的1.49 mmol/L。遏製人群LDL-C平均水準繼續升高無疑是ASCVD防治工作的重要目標，而根本的預防策略是在全人群中積極提倡和促進健康的生活方式，特別是應合理膳食和規律運動。由於人體的膽固醇少部分來自於食物中直接攝入並吸收的膽固醇，大部分來自於自體合成的膽固醇，且合成原料幾乎包括所有主要營養物質。所以預防血膽固醇升高不僅需要合理控制含膽固醇多的食物的攝入量，更重要的是控制食物總量，特別是飽含膽固醇合成原料的飽和脂肪類食物。

二、血脂異常的患病率

2018年發表的CCDRFS研究顯示，26.3%的成人LDL-C水準≥3.4 mmol/L，處於升高或異常狀態。8.1%的成人LDL-C水準≥4.1 mmol/L，2.0%的成人LDL-C水準≥4.9 mmol/L。而LDL-C水準處於指南推薦的理想水準的成人比例僅為39.3%。此外，有25.8%的成人TG≥1.7 mmol/L、20.4%的成人HDL-C<1.0 mmol/L。近年來我國成人總的血脂異常患病率達到40.4%，較2002年全國營養調查報告的血脂異常患病率（18.6%）明顯升高。

此外，研究顯示我國兒童青少年高TC血症患病率也在明顯升高，從2000—2005年間的2.20%上升至2006—2011年間的4.70%，預示未來我國成年人血脂異常患病及相關疾病的負擔還會繼續升高。

三、血脂異常知曉率、治療率和達標率

對全體民眾而言，倡導健康生活方式，了解血脂異常的危害，早期防止血脂異常的發生是預防ASCVD的基石；但對於ASCVD的高危人群和已患有ASCVD的患者，防治工作的重點是提高以他汀為主的降膽固醇藥物的治療率和LDL-C的達標率。由於不同的心血管病發病風險人群LDL-C合適水準的標準有所不同，因此LDL-C異常的概念，與採用統一診斷標準的高血壓或糖尿病的概念有所區別。根據中國血脂異常防治指南的推薦，未來心血管病發病危險為低危或中危的人群，LDL-C應低於3.4 mmol/L，高危人群LDL-C水準應低於2.6 mmol/L，而極高危人群LDL-C水準應低於1.8 mmol/L。根據近期發表的CCDRFS在社區人群中進行的調查結果，我國成人中，約11.1%的人群為高危或極高危人群，在一級預防的高危人群中LDL-C的達標率僅為25.0%，接受降脂藥物的治療率僅為5.5%；在已患ASCVD的極高危人群中，LDL-C的達標率僅為6.8%，接受調脂藥物的治療率為14.5%。一些研究顯示，我國急性心肌梗死患者出院時他汀使用率近年來有明顯增加。但隨著出院時間的延長，患者的他汀使用率逐步下降。新近中華醫學會心血管病學分會和美國心臟協會的合作項目"中國心血管疾病醫療質量改善項目"收集了全國近200家醫院的數據，分析了合併心肌梗死史或血運重建術史的急性冠狀動脈綜合征住院患者院前和出院時他汀藥物使用和LDL-C達標的現狀。這項研究發現，在這些患者中，51%院前接受調脂藥物治療，其中98%為他汀單葯治療，本次發病入院時LDL-C達標者僅佔30%。多項在我國人群中的調查均顯示，對升高的LDL-C治療和控制普遍不足。

目前，我國應當更加明確地將提高針對高危和極高危人群降膽固醇的治療率、提高不同危險水準人群LDL-C的達標率作為ASCVD防治策略的實施目標和重要評估指標。但影響降膽固醇治療的治療率和LDL-C達標率的因素較多，包括各級醫療服務提供者對高危和極高危患者降膽固醇治療策略的重視程度、應用能力和責任心，患者對治療的依從性，醫療資源可及性和醫療保障政策等多個方面。開展更深入的研究和制定更為有效的提高知曉率、治療率和達標率的策略，才能真正有效地改善我國ASCVD的防治工作。