【述評】2型糖尿病的社會病因學

對於數百萬患者而言，2型糖尿病是由危機和流離失所而非不良生活方式所致的疾病

在世界範圍內，糖尿病所致的死亡人數超過愛滋病、肺結核和瘧疾的總和，大部分死亡病例發生在中、低收入國家。對於在這類國家的許多患者而言，胰島素抵抗也許可以理解為是由危機、流離失所或創傷帶來的後果，而不是不良飲食或生活方式的產物。因此，我們必須重新思考針對2型糖尿病患病風險的流行病學認識，並相應更新我們的臨床實踐。

有證據表明，在世界各地，與暴力和社會邊緣化相關的經歷，重塑著罹患2型糖尿病的風險及病程。該現象在土著、殖民地和被迫流離失所的人群中尤為明顯。具體而言，往往伴隨殖民化和流離失所而來的人道主義危機、食品危機和食物限量配給問題，對2型糖尿病的流行病學特徵和臨床管理策略具有顯著影響。

然而，在大多數關於糖尿病的論述中，現代醫學和公共衛生學更多強調個體飲食習慣和生活方式會影響疾病的患病風險與管理方式，而相對忽視了患者控制範圍之外的社會病因對糖尿病的影響。

長期應激狀態、創傷或暴力經歷會增加2型糖尿病的患病概率，這也有助於解釋許多國家中土著人群與總體人群相比有較高的2型糖尿病患病率。幾個世紀以來，美洲原住民被迫背井離鄉、移居至隔離的保留地，被剝奪了家畜、農田和牧場所有權，被強行定居，傳統食物也被定量供應的糖類、精製麵粉、奶粉和豬油所取代。

北美的皮馬人是世界上糖尿病患病率最高的人群。1924年，當墨西哥的皮馬人仍保留著耕作、畜牧的生活方式時，美國亞利桑那州的皮馬人卻被強行安置在保留地。亞利桑那州的皮馬人長期依賴定量配給卡和食品補貼，以獲取主要為高能量低品質的精加工食物，而同一時期墨西哥皮馬人的飲食習慣和生活方式變化較小。因此，亞利桑那州的皮馬人糖尿病和肥胖症的患病率比墨西哥的顯著升高。

為什麼社會病因學如此重要？人們所攝入的食物和選擇的行為，並不僅僅甚至並非主要是其自主意志或自由選擇的結果。大多數貧困或面臨食品危機的人往往會選擇他們可以輕易獲得、準備和負擔的食物。當人們依賴於食物配給或其他限制性福利項目時，飲食選擇就會受到更大的限制。此外，對於長時間工作或缺乏安全和符合文化習俗活動的人而言，鍛煉是一種奢望。因此，最近全球糖尿病患病率的劇增並不能反映出人們暴飲暴食、懶惰或不負責行為的突然增加。在長期處於混亂狀態的人群中，體重和生活方式或許是糖尿病患病率增加的影響因素，但二者並無因果關係。

數以百萬計的土著居民、避難者、流離失所者以及來自中、低收入國家的非正規或無證移民的糖尿病患病率不斷上升。他們通常沒有過多飲食選擇，也缺乏相應資源以完成臨床醫生推薦的各項行為方式改變。

與許多美洲土著居民一樣，非洲之角的索馬利亞人也被隔離、被迫遷徙和重新定居，並被剝奪了牧場和牲畜。現在，許多索馬利亞人攝入的是通過食物配給得到的高糖食物和加工穀物。但是現在的大部分研究和項目僅僅將西方國家人群或肥胖率高的城鎮居民作為目標人群。人們對諸如索馬利亞這樣的國家人群情況知之甚少，而這些人群正面臨著各類慢性疾病，這些疾病與終身暴露於人道主義危機、流離失所和食品危機息息相關。

人類學研究表明，危機和流離的經歷以及由此導致的營養不良和飲食習慣變化，可能從根本上改變糖尿病風險和人們控制疾病的能力。由於終生暴露在飢餓和危機下，索馬利亞人的免疫和炎症反應系統承受著慢性和急性應激，進而可能導致糖尿病的發生。這些人群罹患糖尿病的風險可能會高得出奇，在非洲部分地區和人道主義危機肆虐地區工作的臨床醫生對此表示擔憂，他們正目睹著糖尿病患者數量與日俱增。

因此，我們需要確定和強調2型糖尿病的社會病因——而不僅僅是患者的人體測量學指標和由此產生的胰島素抵抗問題——以便我們改善這些人群的預後。我們必須提倡修改限制人們獲取健康食品和醫療保健的國內外政策，平等地提供早期診斷和照護措施。

臨床醫生的目光不應該局限於2型糖尿病既定的行為改變模式，更應著眼於受到危機、流離失所和食品危機影響的患者群體中廣泛存在的其他臨床表現和臨床管理所面臨的挑戰。相較於改變個體行為，更應將重點放在提供社會支持、社會與心理服務和臨床照護上。這些健康乾預措施可以幫助患者控制疾病癥狀、舒緩導致疾病的壓力。僅僅關注人體測量學指標、飲食及生活方式，這種對於糖尿病的狹隘觀念會錯失患病風險和疾病本身的其他模式，導致患者的失敗，同時惡化健康不平等的現況。