2017—2019國內外高血壓指南要點與解讀

作者部門：050051 石家莊，河北省人民醫院老年心臟科

日前，中國高血壓防治指南(2018年修訂版)(以下簡稱"新指南")正式發表，其結合最新研究證據，對中國高血壓防治指南2010的部分內容進行了更新。緊接著，中國老年高血壓管理指南2019也正式頒布。而近兩年，歐美國家也相繼對高血壓指南進行了修訂和更新。因此，本文對上述指南的更新要點進行介紹與解析。

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血壓的測量

診室測量的血壓值仍是我國目前診斷高血壓、進行血壓水準分級及評估降壓療效的常用方法。我國新指南推薦，如條件允許應進行診室外血壓測量，即動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)和家庭血壓監測(home blood pressure monitoring，HBPM)。診室外血壓測量對診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評估降壓療效，輔助難治性高血壓的診治均有顯著優勢。2018年歐洲高血壓指南[3]已不再推薦將診室血壓作為高血壓的篩查與診斷的唯一標準，並指出ABPM和(或)HBPM的診室外血壓測量值，尤其是HBPM，對於診斷高血壓、識別白大衣高血壓和隱匿性高血壓、監測血壓波動具有更大優勢。該建議在2017年美國高血壓指南[4]中也有體現，對避免因診室高血壓所致的過度藥物治療也有一定幫助。我國新指南中明確指出，使用經過驗證的上臂式醫用電子血壓計測量血壓同樣準確，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。不過，老年高血壓患者常伴嚴重動脈硬化，因此當袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高於動脈內測壓值，即假性高血壓，而通過無創中心動脈壓檢測獲得的血壓值則相對更為準確。

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高血壓的診斷及危險分層

我國新指南對血壓的診斷標準與2010年版相同，即在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓≥140/90 mmHg(表1)；ABPM的高血壓診斷標準為：24 h平均SBP/DBP≥130/80 mmHg，白天≥135/85 mmHg，夜間≥120/70 mmHg；HBPM的高血壓診斷標準為≥135/85 mmHg，與診室血壓的140/90 mmHg相對應。這與新版歐洲指南一致，並未效仿新版美國指南將血壓的診斷標準下調至130/80 mmHg，但均將<130/80 mmHg作為多數高血壓患者的降壓治療目標值，這意味著我國和歐洲學者也認為應該通過多種形式更為嚴格地控制血壓，以期更為顯著地降低高血壓相關的靶器官損害的風險。並且，我國新指南建議將SBP 130～139 mmHg和(或)DBP 85～89 mmHg列入高血壓的危險分級(表2)，這一做法與歐美新版指南有異曲同工之處，均對進一步積極降壓給予了肯定。

表1 血壓水準分類和定義

◆增加130～139/85～89 mmHg範圍；

◆增加被動吸煙；

◆血脂異常中的總膽固醇由≥5.7 mmol/L改為≥5.2 mmol/L；

◆早發心血管病家族史一級親屬發病年齡由男性<55歲/女性<60歲，統一改為<50歲；

◆高同型半胱氨酸血症的診斷標準由≥10 μmol/L改為≥15 μmol/L，同時指出高同型半胱氨酸血症是腦卒中發病的危險因素；

◆脈搏波速度和踝臂指數改為選擇使用；

◆將糖尿病區分為新診斷與已治療但未控制兩種；

◆疾病史增加了慢性腎臟疾病，並按3/4期進行了區分；

◆將心房顫動列入伴隨的心臟疾病。

新指南對影響高血壓預後的因素進行了更詳細的劃分，旨在評估高血壓所造成的心腦腎等靶器官及血管併發症和死亡的總危險。

在中國老年高血壓管理指南2019中，高血壓的診斷方法與危險分級與一般成年人相同。但對於老年高血壓患者，還應評估衰弱和認知功能情況。對於高齡高血壓患者，指南建議在制定降壓治療方案前進行衰弱評估，特別是近1年內非刻意節食情況下體重下降>5%或有跌倒風險的患者(Ⅰ，B)。

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高血壓的非藥物治療

國內外新版指南均更加強調以生活方式乾預為主的非藥物治療措施在防控高血壓中的重要地位，並明確指出生活方式乾預可降低血壓和心血管危險。我國新指南中生活方式乾預的主要措施包括：

◆減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步減至<6 g，並增加鉀攝入(Ⅰ，B)；

◆合理膳食，平衡飲食(Ⅰ，A)；

◆不吸煙，徹底戒煙，並避免被動吸煙(Ⅰ，C)；

◆不飲或限制飲酒(Ⅰ，B)；

◆增加運動(Ⅰ，A)；

◆減輕精神壓力(Ⅱa，C)。

新指南推薦，高血壓低危患者在啟動降壓藥物治療之前，應先予以1～3個月的非藥物治療；中危患者可進行數周的生活方式乾預，若血壓仍不能滿意控制，即應啟動藥物治療；高危患者應立即予以藥物治療，同時進行生活方式乾預。此外，健康的生活方式還具有降低血糖與血脂的作用，進而降低高血壓患者的整體心血管危險水準。但在我國臨床實踐中，對高血壓患者生活方式乾預的健康教育仍需進一步加強。

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啟動降壓藥物治療的時機

我國新指南中啟動降壓藥物治療的時機主要取決於心血管風險評估水準。在改善生活方式的基礎上，血壓仍≥140/90 mmHg和(或)高於目標血壓的患者應啟動藥物治療(Ⅰ，A)。在高齡(年齡≥80歲)高血壓患者中，血壓≥150/90 mmHg，應及時啟動降壓藥物治療(Ⅱa，B)；經評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，血壓≥160/90 mmHg，應考慮啟動降壓藥物治療(Ⅱa，C)。並且患者對降壓治療耐受性良好時，不應隨意停止降壓治療(Ⅲ，A)。對於高危和很高危的患者，應及時啟動降壓藥物治療，並結合危險因素及臨床合併症進行綜合治療；對於中、低危患者可適當延長改善生活方式的時間，以期將血壓降至正常，如不能達標時，再啟動降壓藥物治療。同時給出了達標時間，對於大多數高血壓患者，應根據病情，在4～12周內將血壓逐漸降至目標水準(Ⅰ，C)。

新版歐洲指南中亦指出，給予降壓藥物治療是基於改善生活方式不能將血壓降至目標值時才使用的方法，同時結合患者年齡及併發症情況，制定了更合理的降壓治療的目標範圍，為降壓治療提供了安全界限。新版美國指南為了預防心血管事件發生，認為部分人群血壓≥130/80 mmHg即應啟動降壓藥物治療。這種評估啟動降壓藥物治療時機的方法或許顯得更為激進，但深入分析並非如此，現有研究顯示，血壓≥115/75 mmHg時，隨著血壓水準的升高，發生心血管事件的風險逐漸升高，因此在更早期的階段進行藥物乾預有助於更為有效地降低心血管事件風險。

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高血壓的藥物治療

我國新指南中仍將鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑和β受體阻滯劑5類，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑列為常用降壓藥物，用於高血壓的初始與維持治療。α受體阻滯劑、腎素抑製劑及其他種類的降壓藥物是重要補充。而在新版歐洲指南[3]中，僅將ACEI、ARB、CCB和利尿劑4類作為大多數患者的首選藥物，β受體阻滯劑則用於具有特定適應證的患者。在新版美國指南中也明確指出，對無特殊合併症的患者，不建議首選β受體阻滯劑。因為無論是從作用機制還是現有臨床研究證據來看，β受體阻滯劑的靶器官保護作用遜於其他一線藥物。目前來看，β受體阻滯劑在降壓治療中地位的下降已成為主流趨勢。

我國新指南中指出，聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法，對於血壓升高明顯的高危人群，建議以2種降壓藥物聯合起始治療。歐美新版指南中推薦，多數高血壓患者起始治療即可使用2種藥物聯合，且建議首選單片復方製劑。可見，我國對於2種降壓藥物起始治療的意見更為保守。

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降壓治療的目標

我國新指南中推薦，一般高血壓患者應降至<140/90 mmHg，能耐受者和部分高危及以上的患者可進一步降至<130/80 mmHg(Ⅰ，A)。這與新版歐洲指南的降壓目標一致，並未效仿新版美國指南將<130/80 mmHg作為包括穩定型冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病等患者的血壓控制目標。在新版美國指南中對一般狀況良好的年齡≥65歲的老年患者，血壓控制目標也為<130/80 mmHg。雖然一些研究顯示，老年高血壓患者較一般高血壓患者的血壓目標應更高，但近期的一些研究亞組分析顯示，更低的血壓目標(SBP<130 mmHg)對老年人群有益，這也對新版美國指南下調老年人血壓控制目標值起到了決定性影響。迄今為止，支持在老年患者中進行強化血壓控制的臨床證據尚少，對於老年高血壓患者的血壓閾值及治療目標的推薦，側重考慮患者生物學年齡(即虛弱性、獨立性和治療的耐受性)等實際情況，而非實際年齡，似乎更為穩妥。因此，我國老年高血壓指南中仍推薦：年齡≥80歲的高齡高血壓患者，首先將血壓降至<150/90 mmHg，若耐受性良好，則進一步將血壓降至<140/90 mmHg(Ⅱa，B)；對於評估確定為衰弱的高齡高血壓患者，收縮壓控制目標為<150 mmHg，但盡量不低於130 mmHg(Ⅱa，C)。在新版歐洲指南中還明確了血壓控制的低限，即一般患者血壓不低於120/70 mmHg，慢性腎臟病患者與65歲以上的老年患者血壓不低於130/70 mmHg。明確降壓治療的低限，有助於避免過度降壓以及由此所致的不良事件風險。

總之，我國新指南仍將降低血壓為主要治療目標，建議對血壓進行更為嚴格的控制，並對診室外血壓測量的意義給予了進一步肯定，這些更新要點與新版歐美指南的主旨一致。但其仍將β受體阻滯劑作為降壓治療的一線藥物卻與歐美等國家指南意見不同。我國新指南中將高同型半胱氨酸血症的診斷標準較之前提高了，也表明弱化了同型半胱氨酸在高血壓危險因素中的影響。

參考文獻

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本文來源：趙文君, 郭藝芳. 國內外新版高血壓指南要點與解讀 [J] . 中國心血管雜誌,2019,24( 2 ): 99-101. DOI: 10.3969/j.issn.1007-5410.2019.02.001.