作者 / 王建華
來源 / 糖醫生
臨床病例
患者李X X，男，17歲，因嚴重低血糖導致意識不清急症入院。2年前，他在一次感冒發燒後不久，出現明顯口渴、多飲、多食、體重下降，在當地醫院確診為1型糖尿病，並開始接受胰島素治療。採用的方案是預混胰島素（諾和靈30R）早、晚兩次餐前注射，起初效果尚可。
但近半年來，小李的血糖控制越來越差，每天血糖變化就像「蹦極」一樣忽高忽低，往往是胰島素加減1～2U就會導致血糖大幅波動。更讓人費解的是，即使生活規律，但同樣的飲食、同樣劑量的胰島素，他每天的血糖也是忽高忽低，極不穩定，低血糖幾乎成了「家常便飯」。
入院後，經過檢查發現他的胰島功能已經完全衰竭，考慮是脆性1型脆性糖尿病，通過2周左右的「雙C」（胰島素泵+動態血糖監測）治療，血糖基本得到控制，波動明顯減輕，病情好轉出院。
「脆性糖尿病」——血糖波動像過山車
「脆性」——指病情極不穩定，血糖忽高忽低且難以控制。
「脆性糖尿病」又稱「不穩定性糖尿病」，主要見於1型糖尿病以及某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者。
我們知道，正常人的血糖也不是恆定不變的，但只是在比較狹小的範圍內波動，這種血糖濃度的相對穩定性，是自身降糖激素（胰島素）和升糖激素（如胰高血糖素等）平衡調節的結果。
「脆性糖尿病」的病因，通常是由於患者的胰島功能完全衰竭所致。患者完全依賴外源性胰島素調控血糖，而外源性胰島素與生理性胰島素分泌存在明顯差別，不能像生理性胰島素一樣按需分泌，因此，就容易出現血糖忽高忽低、大幅波動。
不及時糾正，大腦會變傻還可能有生命危險
脆性糖尿病對患者的危害主要體現在以下幾個方面：
①由於血糖難以控制，老是忽高忽低，嚴重影響患者的生活品質，使人產生焦慮、抑鬱等負面情緒，對治療容易失去信心甚至自暴自棄。
②反覆無癥狀性低血糖的發生，會導致患者的大腦認知功能嚴重受損，如果持續時間較長的低血糖昏迷不能夠被及時發現的話，患者還會有生命危險。
③長期高血糖和低血糖頻繁交替發生，會使心血管和神經系統慢性併發症的發生風險明顯升高，換句說是致殘和致死的風險會大大增加。
「脆性糖尿病」再任性，也有辦法治
脆性糖尿病患者自身胰島功能很差，而身體對胰島素又比較敏感，因此臨床處理起來非常棘手，無論是日常飲食還是藥量調整都要格外謹慎。
「脆性糖尿病」適宜採用胰島素強化治療，將動態血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）結合起來的「雙C」療法是目前最先進的強化治療手段。
目前臨床使用的瞬感動態血糖儀可以連續實時監測患者的血糖變化，準確反映患者全天的血糖波動情況；胰島素泵可以根據前者提供的動態血糖值精確設定泵的基礎輸注率和餐前大劑量，提供最接近於生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到平穩控制。
對沒有條件裝泵的患者，可以採取一日多次皮下注射胰島素的方法。即三餐前注射速效胰島素類似物（如門冬胰島素），睡前注射長效胰島素類似物（如甘精胰島素）。速效胰島素類似物可以模擬餐時胰島素分泌，有效控制餐後血糖；長效胰島素類似物可以模擬基礎胰島素分泌，有效控制基礎血糖。
與每日1～2次注射胰島素相比，這種一日多次皮下注射胰島素的給藥方式更接近於胰島素的生理作用模式，對減少血糖波動，降低低血糖風險效果更好。
必要時，也可考慮加用某些口服降糖葯（如α-糖苷酶抑製劑、SGLT-2抑製劑等），對於減少血糖波動也有一定的幫助。
治療「脆性糖尿病」，做好5點保駕護航
1.血糖控制不宜過嚴
由於脆性糖尿病患者的胰島毀損嚴重，血糖極不穩定，低血糖風險很高，因此，這類患者的血糖控制標準不宜太嚴，空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐後2小時血糖不超過8～12mmol/L即可，以避免發生嚴重低血糖，或引起反跳性高血糖，導致酮症酸中毒。
2.每次胰島素調整的幅度不宜過大
脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血葯濃度的微小變化，也會引起血糖的明顯波動，因此對胰島素劑量的調節應十分謹慎，每次調整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波動。
3.盡量選用胰島素類似物
在實施強化治療時，用長效胰島素類似物取代中、長效胰島素，用超短效胰島素類似物取代短效胰島素，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，更加有利於血糖的平穩控制。
4.日常生活一定要有規律
進食宜定時定量、少吃多餐；堅持規律化的運動，運動強度不宜太大；按時作息，不要熬夜；保持情緒穩定，避免急躁、焦慮等不良情緒。這些生活細節對於減少血糖波動，保持血糖穩定同樣很重要。
5.避免可能導致血糖波動的其它誘因
如發燒感染、服用糖皮質激素等等，這些因素都會引起血糖顯著升高，需要積極處理。
本文作者：王建華，山東省濟南醫院糖尿病診斷中心主任醫師
關於脆性糖尿病的管理，您還有哪些好的建議或心得？
歡迎寫在評論區~
點個贊再走^_^▼
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室