單孔腹腔鏡治療腎腫瘤的優勢——上海九院泌尿外科徐斌教授

專家介紹：徐斌，男，現任上海交大附屬九院泌尿外科行政副主任，主任醫師，碩士生導師。

腎腫瘤是泌尿系統常見的腫瘤之一，多為惡性，且發病率正逐年上升。臨床上常見的腎惡性腫瘤包括腎細胞癌、腎母細胞瘤、尿路上皮來源的腎孟癌、淋巴瘤和轉移瘤；良性腫瘤包括血管平滑肌脂肪瘤、腎嗜酸性細胞瘤等。

在臨床表現方面，腫瘤累及腎盂時，可發生血尿。可以在還沒有發生泌尿道癥狀前，已先有血行或淋巴道轉移，腫瘤可累及淋巴或肺、肝、骨骼等。血尿、腹內腫塊和腰部疼痛是本病的三個主要癥狀。在成人，血尿是比較早期和常見的癥狀。血尿多為肉眼可見的全血尿；也有的血尿只能在顯微鏡下才能見到。一般在血尿時病人不痛。血尿多是間歇性的，常可自行停止。所以一個成年人出現無痛性血尿時就需注意有否腎腫瘤的可能，應予密切觀察，必要時作進一步檢查。腹部腫塊在成人腎腫瘤中較晚出現，但卻是幼兒腎胚胎瘤的首發癥狀，所以幼兒有腫塊就需及早診查。

對於腎臟腫瘤，毫無疑問，手術切除是重要的治療方法之一。而手術切除就涉及到手術方式的選擇，手術方式可分為傳統開放手術和腹腔鏡微創手術。傳統手術的切口長，創傷大，無論是從術後的恢復以及外表的美觀來看，都不及腹腔鏡手術。隨著微創技術的提高，開放性手術已逐漸被腹腔鏡手術所替代。隨著技術的進步和人們對微創的不斷追求，同時，」無疤痕「手術概念的提出，使得單孔腹腔鏡被越來越多的人重視。自2007年Rane在墨西哥世界腔內泌尿外科大會上報導世界上首例單孔腹腔鏡切腎手術以來，該術式迅速成為泌尿外科的新技術亮點，受到了國內外泌尿科醫生的廣泛關注。那麼究竟單孔腹腔鏡治療腎腫瘤技術是什麼，又有什麼樣的優勢呢？

單孔腹腔鏡顧名思義就是相比於傳統腹腔鏡，只在患者的體表開一個孔，從而完成手術的各項操作。單孔腹腔鏡又可分為經後腹腔腎切除術和經腹腔腎切除術。

經後腹腔腎切除術：全身麻醉後，患者健側臥位，取腋中線髂峰上方4cm處稍偏腹側做3cm左右切口，逐層切開組織，用氣囊擴張後，置入單孔套管，建立腹膜後操作空間。經單孔套管即手指套置入30°腹腔鏡，以及5mm腹腔鏡超聲刀，分離鉗、剪或吸引器。首先清理腹膜外脂肪，切開筋膜，遊離腎臟充分暴露腎蒂，遊離並切斷腎動脈靜脈和輸尿管，最後切除腎，縫合切口。傳統腹腔鏡需經腰部以倒三角的形狀切口三小口，分別放入觀察鏡及操作器械，切除腎。

經腹腔腎切除術：患者取45-60°健側斜臥位，使腹腔內腸等內容物在重力作用下相對處於身體低位，採用繞臍切口長約5cm，逐層切開進入腹腔，切口置入自製單孔3通道套管，之後進行腎的切除。傳統腹腔鏡同樣經臍部放入觀察鏡後，在患者腹部切開兩小口，與臍部切口形成倒三角，分別放入操作器械，完成腎切除。

相比於傳統腹腔鏡，單孔腹腔鏡的優勢主要在於：

1. 單孔腹腔鏡的概念是在「無疤痕手術」的設想下提出的，因此毫無疑問，單孔腹腔鏡相比於傳統三孔腹腔鏡，創傷更小、術後疼痛輕、恢復快，同時手術疤痕隱蔽不易發現、美容效果好，特別是由於臍部的自然褶皺，使得術後疤痕被很好地隱蔽起來，這對於患者，尤其是愛美的年輕患者，無疑是一種更加友好的手術方式。同時，在療效方面，兩者並沒有顯示出明顯差別，並不用擔心傷口更美觀但手術療效差的問題。

2. 「三角原則」是腹腔鏡操作的基本原則。因此，傳統腹腔鏡需要至少3個小切口來建立通道以形成操作需要的三角，這樣在建立通道的過程中，出血、切口疝、損傷內臟臟器的風險也隨之增多，並且取出標本時，需要將切口延長，這進一步減弱了術後美觀的效果。單孔多通道腹腔鏡從美容效果上來說，僅僅在身體上留下一個疤痕，自然具有更好的美容效果。同時，切口少，出血、切口疝、損傷內臟臟器等併發症出現的風險也變小，使得手術更加安全，預後更好，目前已基本證明單孔腹腔鏡技術應用與腎腫瘤是基本可行的。

總而言之，在傳統腹腔鏡中，各通道之間要求保持一定的距離，便於器械之間的成角操作。常見的是三穿刺孔道形成倒三角形，而單孔腹腔鏡則將所需的器械和內窺鏡都集中在一個通道內，從而減少術後手術疤痕形成，增加了術後的美容效果。但從另一方面來說，因為內窺鏡和操作器械都集中在一個通道裡，從傳統的三角關係，變成了直線或平行關係，這就使得「擊劍」或「筷子效應」無可避免，出現了內窺鏡和操作器械相互打架的現象，也就對術者的操作技術提出了更高要求。並且強調了術者和助手之間的相互配合，助手通過進退內窺鏡，以留出空間讓術者操作及減少操作器械和內窺鏡之間的打架現象。這就使得單孔腹腔鏡手術的學習曲線比普通腹腔鏡更長。因此目前在國內，單孔腹腔鏡治療腎腫瘤技術的應用還處在起步階段。

隨著單孔腹腔鏡技術的不斷改善，相信該手術方法在將來必能成為一種治療腎腫瘤的有效手段。