昨晚，北京市中西醫結合醫院腎內科主任李建民教授在「萬人學傷寒」公益微課中，為我們講授了《解析當歸芍藥散臨證遣方用藥》。
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當歸芍藥散
當歸芍藥散此方平和至極，為和血健脾、調理月經、治女子腹痛之平劑，用途極廣泛。
原文：在《金匱要略?婦人妊娠病脈證並治》中：婦人懷妊，腹中?痛，當歸芍藥散主之。
組成：當歸三兩、芍藥一斤、澤瀉半斤、川芎半斤、茯苓四兩、白朮四兩。
用法：上為散，每服方寸匕，酒和服，一日三次。
現代臨床應用多改散劑為湯劑，水煎服，每日2次。
功效：調血養肝，健脾利濕。
主治：婦人妊娠或經期，肝脾兩虛以腹中拘急、綿綿作痛、頭暈心悸、或下肢浮腫、小便不利、舌質淡、苔白膩者。
病位：小腹、臍周下部為主。
病機：血虛肝鬱、脾虛水濕為主，其中脾虛為主。
或脾虛失職、氣機不暢，血虛、水濕為主。
病性：本虛在脾為主，虛像明確如：舌質淡胖大厚、或逐步轉暗，苔白膩滑。
臨床分析：腹中拘急、小腹或臍周下疼痛為主，其性質為疼痛綿綿或隱隱而作。
伴有頭暈心悸、或下肢浮腫、小便不利，大便易解或大便出頭乾、後始軟。
女子月經紫暗、血塊多、行經期間腹痛加劇，月經天數長，帶下清晰而多。
舌質淡胖大厚、或逐步轉暗，苔白膩滑，脈弦細無力，或沉細無力。
方義分析
方義分析：當歸芍藥散體現的中醫學思維是「見肝之病，知肝傳脾，當先實脾」。
以四物湯去熟地黃，養血疏肝，說明血虛之候不重。
以茯苓白朮健脾補中益氣，未加黨參、甘草，說明脾氣虛之候不重。
茯苓、澤瀉、白朮三味葯恰恰是豬苓湯去桂枝、豬苓，說明本方主治脾虛水濕之候不重，無須溫葯和之、豬苓利之。
各家論述
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嶽美中《嶽美中醫案集》 ：此方之證，腹中攣急而痛，或上迫心下及胸，或小 便有不利，痛時或不能俯仰。
腹診：臍旁拘攣疼痛，有的推右則移於左，推左則移於右，腹中如有物而非塊，屬血，血與水停滯。
方中芎、歸、芍和血舒肝，益血之虛；苓、術澤瀉運脾勝濕，除水之氣。
方中多用芍藥，芍藥專主拘攣，取其緩解腹中急痛。
合用之，既疏瘀滯之血，又散鬱蓄之水。
服後小便或如血色，大便或有下水者，系葯中病，是佳兆，應堅持多服之。
在《金匱要略論注》中：痛者，綿綿而痛，不若寒疝之絞痛，血氣之刺痛也。
乃正氣不足，使陰得乘陽，而水氣勝土，脾鬱不伸，鬱而求伸，土氣不調，則痛而綿綿矣。
故以歸、芍養血，苓、術扶脾，澤瀉瀉其有餘之舊水，芎暢其欲遂之血氣。
不用黃芩，痛因虛則稍挾寒也。
然不用熱葯，原非大寒，正氣充則微寒自去耳。
在《方函口訣》中：此方主治婦人腹中癘痛，而兼和血利水之效。
在《金匱發微》中：因懷孕之故，周身氣血環轉較遲，水濕不能隨之運化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中痛所由來。
在《三因方》中：治妊娠腹中絞痛，心下急滿，及產後血暈，內虛氣乏，崩中久利，常服通暢血脈，不生癰瘍，消痰養胃，明目益津。
在《皇漢醫學.類聚方廣義》中：治妊娠、產後，下利腹痛，小便不利，腰腳麻痹而無力者。
胎萎縮不長，腹中拘急者。
眼目赤痛症，其人心下有支飲，頭眩涕淚，腹拘攣急。
脫肛腫痛，出水不止者。
若下利不止加附子，若下不利，大便秘者加大黃。
如何用好當歸芍藥散
做好核心病機特徵認知：
圍繞肝血虛-肝鬱、脾氣虛-水濕要點，做好臨床癥狀學的偶聯分析。
哪些臨床癥候組可以說明肝血虧虛、肝氣鬱滯。
哪些臨床癥候組可以說明脾氣虛、水濕不運。
分析核心病機變化轉換，做好合方加減：
肝血虛輕重轉換、肝鬱氣滯輕重體現。
肝血虛重加用熟地黃、阿膠。
若血虛有寒加艾葉、肉桂、小茴香、吳茱萸。
肝鬱氣滯加用香附、木香。
若肝鬱氣滯血瘀合用桂枝茯苓丸、少腹逐瘀湯組分。
或加桃仁、紅花、丹參強化活血化瘀。
脾氣虛輕重轉換加用黨參、炙甘草。
脾氣虛逐漸加重，加用炮薑。
水濕逐步轉換痰濕合用陳皮、半夏，合用二陳湯之意。
或加砂仁、香附溫中理氣。
或脾氣虛合併脾陰虛加熟地黃、山藥、扁豆、升麻、柴胡。
若脾氣虛加重合併腎氣虛，尋找腎氣虛證癥候組，加用熟地黃、菟絲子、五味子等。
臨床特徵：
面色萎黃或恍白，月經量少、腹痛綿綿，或下肢水腫，或白帶清晰，或大便出頭乾後始軟，舌質淡、胖大，苔白膩滑。
總結
中醫治療婦人月經病、妊娠疾病、產後病具有確定的優勢，特別是現代醫學之多卵巢綜合征、卵巢早衰等艱難疾病的中藥調理。
如何探討中醫學診治婦科疾病？
以中醫學臨床癥候組辨識為原則，歸納月經顏色、多少、或瘀血血塊，疼痛部位、疼痛時機，或伴有癥狀如腰膝酸軟無力、水腫、年齡等。
正確歸納中醫學臟腑虛弱、水濕、瘀血、氣機不暢或鬱滯化熱等癥候組屬性，定位本虛標實，準確選擇中醫學經典方劑，獲取最佳臨床實戰療效。
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