肝內膽管結石怎麼辦？專家為你支個招

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有膽有「石」專欄第三彈來了！今天我們講膽石症裡的肝內膽管結石，你準備好了嗎？

文丨王浩 張立超 侯森林

河北醫科大學第二醫院膽胰內鏡外科

來源丨醫學界消化肝病頻道

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什麼是肝內膽管結石？

肝內膽管結石是指位於肝管分叉以上的結石，也稱肝膽管結石病或原發性肝膽管結石。一般特指始發於肝內膽管系統的結石，一般不包括膽囊排出並上移至肝內膽管的結石，也不包括繼發於損傷性膽管狹窄、膽管囊腫等膽道疾病所致的肝膽管結石。

提及肝內膽管結石，就不得不提到被稱為「膽道之父」的黃志強院士。

其實在我國早期對肝內膽管結石並沒有很深的了解，據黃志強院士回憶，那時發現肝內膽管結石，但是書上從來不提，因為中國的書都是外國的，外國人根本不提肝內膽管結石。但是在我國肝內膽管結石發病率卻較高，也是從那時開始黃志強院士開始研究肝內膽管結石。在國際上首先系統論述了「肝膽管結石病」，拓展了肝膽科學領域；黃志強院士在20世紀五十年代便首先在國際上做了肝葉切除，左肝切除、右肝切除，來治療肝內膽管結石。

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結石為什麼出現在肝內？

肝內結石的形成與膽道慢性炎症、細菌感染、膽道蛔蟲、膽汁瘀滯、營養不良等因素有關。膽管內慢性炎症是導致結石形成的重要因素，膽汁瘀滯是結石形成的必要條件。

在肝內膽管中形成的結石，可以下降至膽總管，或因為有肝膽管的結石阻塞和肝管狹窄而停留在肝內膽管系統中。肝內膽管結石是原發性膽管結石的一部分，由於其分布在肝內膽管系統，所以在臨床上有其特異性。

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肝內膽管結石的類型

結石可以分布在肝內膽管的任何一個分支或廣泛地存在於整個的肝內膽管系統；我國各地區肝內膽管結石在所有膽石病中所佔比例不盡相同。肝內膽管結石的分布無一定規律，但是其往往有三種類型或者是其中的混合型：

1. 瀰漫型：即結石可自肝外膽管向上堆積，直至幾乎充滿整個肝內膽管系統。

2. 散在型：少數的結石散佈於肝膽管的某些分支內，特別常見於兩個肝內膽管的匯合處之上，該處管腔較為膨大，結石可能存留於該部不易下降。

3. 區域型：常發生於有結石梗阻或肝膽管狹窄的基礎上，引流該部分肝組織的肝膽管屬支均充滿結石，因而結石分布的範圍可呈肝葉、肝段或半肝的區域性分布。

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肝內膽管結石臨床有何表現？

肝膽管結石病的基本臨床表現可分為三大類型：靜止型、梗阻型、膽管炎型。不同的類型有其不同的癥狀和體征。

• 急性膽管炎型主要表現為上腹部疼痛、寒戰、發熱以及黃疸，可表現為多次反覆發作。

• 單純肝內膽管結石常無典型的膽絞痛，可表現為持續隱痛以及脹痛，可以牽涉到肩背部。

  
  

• 雙側肝內膽管結石（或者合併肝外膽管結石），可有長期持續性黃疸但無明顯的發熱、腹痛、寒戰表現。

  
  

• 若結石局限於一側肝葉內可無黃疸，若兩側肝均有結石，可因結石位置不同而其癥狀也不相同，通常位於左右肝管匯合部或者左右肝段主乾等，黃疸表現明顯。

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如何診斷肝內膽管結石？

肝內膽管結石的診斷並不困難，一般超聲檢查即能有較好的提示。但是對於其治療來說需結合CT、MRI等檢查來綜合評估，以了解結石是分散分布還是局限分布，具體的分葉以及分段的位置，是否肝內、肝外膽管都有結石，以及結石的大小、多少和結石的形狀，肝內膽管有無狹窄或擴張等。

有明顯臨床癥狀的肝膽管結石需要治療，而對於癥狀不明顯的靜止型結石是否需要治療，目前尚無統一說法。

另外肝內膽管結石的治療也一直是膽道外科中的難題，其治療原則一般包括：解除梗阻、祛除病灶、取盡結石、通暢引流。但由於病變情況的複雜性，往往存在很多困難。而目前隨著微創技術的發展和影像學水準的進步，肝內膽管結石的治療手段趨於精準化、多元化。肝部分切除術仍是肝內膽管結石最主要的治療方法，膽腸吻合術、膽道切開取石+T管引流術、內鏡等是重要的輔助手段。

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