擅自停用華法林，她心梗了！

千萬別私自停葯！

臨床上我們經常遇到一些「千奇百怪」的病例，看似容易，實則不然。

那天，一位中年婦女因急性胸痛跑來急診，告訴醫生她有心臟換瓣手術史，具體手術內容卻敘述不清。

心電圖提示急性下壁心梗，肌鈣蛋白也升高。看上去是個典型的急性心梗，於是呼叫了急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）團隊。

既往心臟換瓣手術到底做了什麼？病人自己講不清楚，所以只能通過影像診斷來分析了。

如果是二尖瓣置換，對於PCI倒也影響不大，如果是主動脈瓣置換，那就有相當影響了。

畢竟人工瓣膜的瓣架對導管操作有一定阻擋，生物瓣的瓣架又比機械瓣高、影響更大，機械瓣另一個大麻煩是卡瓣，因為機械瓣的瓣葉與瓣架是類似門板和門框的關係，一旦導管導絲通過機械瓣，可能導致瓣葉卡住甚至損壞，而引起機械瓣急性功能喪失，PCI風險明顯增加。

• 通過聽診判斷，應該是主動脈瓣位植入了機械瓣。

• 接下來做個心超，這是急診PCI前的常規流程。主要用於評估心功能、心肌運動情況，排除主動脈夾層。針對這例患者，也可以看看到底是做過哪種心臟手術。超聲的同事看了半天，主動脈瓣機械瓣是可以確定的，但升主動脈似乎已經置換為人工血管，主動脈竇的結構比較奇怪。

• 那就再做個CT吧，見圖1。

圖1：平掃，確認主動脈瓣位為雙葉機械瓣

圖2就有點奇怪了，紅箭頭指示的C型結構看上去像一條小的人工血管，可見螺紋影，環繞前方的主動脈管腔應該也是人工血管，小的人工血管一端連接於左冠狀動脈開口，另一端連於右冠狀動脈開口，綠箭頭通過上下圖像追蹤應該是一條縱行走向的短段小人工血管，但管腔內無增強，似乎已完全血栓化。

圖2

左冠狀動脈通過上下追蹤，完全通暢。圖3紅箭頭所示小的人工血管右冠狀動脈端血栓堵塞，這應該就是因為急性右冠閉塞導致心梗的病因。

圖3

果然，一追問，患者術後一直在服用華法林。

然而，半年前因自覺良好，擅自停用了華法林。

病因找到了，如何解決呢？

經過上次心臟手術，患者的冠脈開口等解剖結構顯著改變，那到底是怎麼改變了呢？

這，對於PCI可是非常重要，於是請來心臟外科的醫生指點一下。

哦，原來是Cabrol手術！

Cabrol手術

圖4：Cabrol手術的示意圖

Cabrol手術操作介紹：用一根帶人工瓣膜的人工血管置換主動脈瓣和主動脈根部，冠狀動脈重建採用另一條小的人工血管，兩端分別吻合於左右冠狀動脈開口，小人工血管中段開孔再與大的人工血管作端端吻合。Cabrol手術總體使用較少，優點是降低重建冠狀動脈血流的吻合難度和吻合口的張力；缺點是另需一條小的人工血管，且小管徑人工血管有血栓形成的風險。

結合這例患者的情況來分析，圖2綠箭頭所示的人工血管，是心臟外科醫生用於止血的，即右心房內引流。當主動脈根部等手術中，吻合口滲血較多、難以止血時，就把吻合口等所有懷疑滲血的結構用自體主動脈壁、心包等材料包覆在一起，然後將這個包覆起來的內含出血點的腔連接至右心房，使得出血內引流至右心房，一般待術後凝血功能好轉、滲血減少後，包覆腔會自然閉鎖。

這次讓PCI醫生感覺棘手的是，該患者行Cabrol術後，由於冠狀動脈重建採用一條小的人工血管，完全改變了操作路徑，而且多拐了幾個彎，對於PCI醫生來說操作難度可想而知，這樣的血栓很難介入處理。

考慮到手術面臨的困境，遂與患方溝通後，最終決定急診行冠脈搭橋術。

這例患者發生心梗的原因，僅是因患者擅自停用華法林。

需要強調的是，人工心臟瓣膜（生物瓣膜和機械瓣膜）不是人體組織，血液容易在人工瓣膜及其周圍發生血液凝固，凝固的血塊容易損害瓣膜的功能，也可能脫落後造成血管栓賽，對人體危害極大，這就是為什麼換瓣患者術後都需要長期服用抗凝藥物。

在此，告誡所有患者，應遵循醫囑不得私自停葯！

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