救命的心臟支架：是神話還是謊話？

心臟支架(Stent)又稱冠狀動脈支架，是心臟介入手術中常用的醫療器械。簡單來說，就是在堵塞的血管中，用一種細小的金屬支架，撐開堵塞的血管，讓血液流通。

心臟支架手術是最近20年來全球普遍實施的，用於改善不穩定型心絞痛、心肌梗死的核心醫療手段。（治療冠心病的主要方式還包括藥物治療和冠狀動脈搭橋手術。）

在很長一段時間裡，心臟支架手術以其創傷小、痛苦小、安全係數高等優點備受患者和醫生青睞，甚至在使用過程中被過分誇大療效成為「神話」。

面對心臟支架手術逐漸被「神話」，社會乃至醫學界紛紛提出批評和質疑，有些老百姓受其影響，又極端地認為心臟支架手術問題很多，對身體傷害很大，甚至將其稱之為「缺德手術」。

就這樣，關於心臟支架手術的各種「謊言」逐漸形成並四處擴散。

無論心臟支架手術是「神話」還是「謊言」，都會嚴重影響病人及家屬的治療決定。

關於心臟支架的「謊言」

一學生向我講述他曾診治的一位病人，是位六十多歲的大爺，在門診時就被診斷為冠心病。近兩周來病人頻繁出現發作性胸痛，每次持續5-10分鐘，伴大汗，既往有糖尿病、高血壓病史。

病人病情很不穩定，被學生立即收治入院。在一系列綜合治療後，病人胸痛癥狀並未得到有效緩解，甚至在休息時也發作胸痛。學生給病人做了冠脈造影檢查，顯示病人血管狹窄已達90%，隨時可能發生急性心肌梗死，威脅生命。

最佳的治療方案是立即做冠脈介入手術，植入心臟支架，人為撐開血管，保證血流通暢。

結果病人兒子拒絕了治療方案，理由是網上說心臟支架手術在在國外上世紀7、80年代早就被淘汰了。經過一番溝通交流，學生最終還是未能說服老人的家屬（給老人進行手術），家屬選擇吃藥保守治療。

結果老人剛被接回家沒多久，病情加重，突發心梗，家屬還沒來得及送醫院，人就已經不行了。

聽學生講完，我並不感到意外，類似的故事我聽過的遠不止這一個。

網上流傳著各種關於心臟支架的「謊言」：心臟支架早被國外淘汰、心臟支架是人體內的定時炸彈，心臟支架會突然斷裂….這些不實信息誤導了很多不明真相的老百姓，造成了嚴重後果。

華西偶爾也會有急性心肌梗死患者，本該爭分奪秒立即實施急診冠脈手術。但家屬聽信「謊言」，直接放棄治療，或是心存疑慮猶豫不覺，錯失最佳救治機會。

這讓原本有機會搶救過來的患者心臟出現不可逆的損傷，迅速進展為惡性心律失常、心力衰竭，甚至猝死，嚴重威脅患者的生命。

在這種危急的情況下，心臟支架的確是能救命的，而且它確實挽救過很多人的生命。

讓我們進一步加深對救命心臟支架的了解。

心臟支架手術的「前世今生」

在幾十年前，醫生對於冠狀動脈狹窄治療一籌莫展，儘管可以使用藥物治療，但效果並不理想。一旦血管內膜破裂導致血栓，造成病人急性心肌梗死，除了緊急實施開胸外科搭橋手術，醫生別無他法。

但早期外科手術創傷大、死亡率高，風險極大。全世界心臟病專家都在努力探尋治療冠心病的新方法。

直到1977年，德國心血管醫生AdreasGruentzig發明了冠狀球囊擴張術，他利用冠狀動脈專用球囊導管擴張血管狹窄的部位。病人冠狀動脈狹窄明顯得到改善，全世界為之歡呼雀躍，認為冠心病能被治癒。

可還沒高興太久，新問題就出現了。病人血管狹窄部分被球囊擴開的同時，血管內膜肌肉層被撕裂，血管沒有張力，直接塌陷，導致很大一部分病人病情加重變成急性心肌梗死。

醫學家們開始努力思考到底如何做才能使被球囊擴開的血管不再塌陷呢？

在法國圖盧茲工作的瑞士學者UrichSigwart找到一種記憶金屬，並於1986年首次將這種金屬支架放入人體的冠狀動脈，血管終於不再塌陷。人們再次為之歡呼，卻不料又出現了新問題。

金屬支架畢竟是異物，雖然可以撐開血管確保血液流通，但會破壞血管內壁平滑結構，還會刺激血管內膜的增生。

在沒有抑製的情況下血管內膜增生非常快，在數個月到一年的時間裡，可能就會把血管壁填滿造成血管管腔再狹窄。

冠心病的治療再次陷入困境。

醫學家們又開始苦思，有什麼辦法能抑製細胞增生呢？

抗癌藥！對，它能抑製癌細胞的增生肯定也能抑製血管內膜細胞的增生。於是藥物洗脫支架應運而生，並於2003年投入臨床開始大面積使用。

醫學發展的道路總是充滿坎坷困難的，雖然藥物洗脫支架目前在全球範圍大面積使用，但它並不完美：

1、它仍舊屬於「異物」，會對血管內膜造成損傷，損傷的地方發生炎症反應、血小板聚集，放支架的地方很容易再長斑塊造成堵塞；

2、它雖抑製了內膜纖維細胞增生，但卻使支架完全暴露在血管中，與血液長期充分接觸，出現凝血反應（長血栓）。為了不長血栓再次堵掉血管，術後病人必須終生大量服用抗血小板的藥物，防止血液凝固。這也意味著病人一旦身體某處出血將很難止住；

3、另外抗血小板藥物還存在一系列副作用，可能會損害肝功能、血液系統、胃腸道…..

現在科學家正在研究生物可降解支架，希望支架可以溶解、消失，從而避免持續異物刺激。（但取代藥物支架仍為時過早）

由此可見，心臟支架雖然經歷了一系列挫折問題，但從未退出歷史舞台，反而在各國醫學專家不懈的努力下，不斷地進行更新換代。

現在心臟支架手術在世界範圍廣泛使用，人口僅3億的美國每年心臟支架手術例數超過100萬例次。諸多名人包括前總統柯林頓、小布希都成功接受過心臟支架手術。

前不久，西班牙著名足球運動員卡西利亞斯在訓練中突發心肌梗塞，被緊急送醫院治療，醫生也為他做了心臟支架手術。

被「神話」的心臟支架手術

在心臟支架手術剛出現的十幾年裡，由於病例數較少、臨床經驗的局限性、缺少相關規範和指南的指導等，醫生和患者都對支架抱有過多期望，認為得了冠心病只要安了支架就沒太大問題。甚至有的病人迷信支架，本來病不重，卻積極要求醫生為自己安置支架。

心臟支架手術一度被「神話」。

但它真地是治療冠心病的「神器」嗎？

不一定。

因為放置支架並不能把冠心病、心肌梗死治好，因為它既沒有讓斑塊消除，也不能阻止斑塊繼續生長，只是把斑塊擠到一旁。

而且冠心病需要終身治療，放置支架只是解決冠脈管腔狹窄有效方法之一，並不是全部及唯一手段。

長期以來，關於心臟支架是否被「濫用」，在全世界備受爭議，即便在中國，也是爭議不斷。

針對「心臟支架被濫用的說法」，2018年8月，我國衛生計生委首次公開表態，稱我國單個患者平均支架使用數實為1.5枚，不存在濫用的情況。

當然，用平均數據只能說明心臟支架沒有「被大面積濫用「，這並不代表不存在支架被「濫用」的情況。

著名醫學雜誌《柳葉刀》（Lancet）發布研究報告稱，一項針對英國200名心臟病患者的研究表明，植入了心臟支架的非急性胸痛患者與僅接受了安慰型手術（並未真正植入心臟支架，且患者不知情）的患者相比，病情改善程度實際上並無二致。

這份研究報告可能意味著在世界每年數百萬接受支架手術的患者中，有很大一部分屬於穩定性心絞痛患者，可以通過藥物治療等方式穩定病情，並不一定需要做支架治療。

另外被「濫用」的心臟支架背後，可能是獲利極豐的巨大產業和利益鏈。《柳葉刀》研究結果發布後，支架生產商Medtronic公司股價跌近3%，BostonScientific公司股價下跌1.5%。

不過現在國內支架的費用相比十幾年前，價格已經大幅度下降，心臟支架被「濫用」受利益鏈驅動的影響正在逐漸縮小。

正確認識心臟支架手術

無論心臟支架是「神話」還是「謊話」，都會導致治療不足或是過度治療情況發生，最終損害的都是病人的利益。

我們應該對「心臟支架」有更加正確的認識，才能更加合理地去使用它：

1、對於穩定性心絞痛的患者，建議在改變生活方式和規範足量的藥物治療基礎上，根據癥狀嚴重程度和血管狹窄的程度，充分評估權衡支架手術帶來的獲益和風險，再來決定是否接受支架手術。

如果在藥物控制下，癥狀沒有得到緩解甚至出現加重情況，建議行PCI。（經皮冠脈介入治療，絕大部分情況下，PCI需要置入支架）

十幾年前，一位婆婆找我看病，那時已經接近八十歲了。患者當時心肌梗死，心衰很嚴重，因為冠脈狹窄太嚴重了，連心臟支架都安不進去。當時在沒辦法的情況下，選擇用藥物控制治療。後來她的情況逐漸好轉，病情比較平穩，一直持續了很多年，直到現在九十多歲，身體狀態仍然不錯。

其實像婆婆這樣的臨床病例並不少見，很多冠狀動脈狹窄很嚴重的病人（只要不是急性心肌梗塞發作，不是只有安支架這一條路，是可以用藥物控制的比較好的。

2、如果供應心肌血液的主乾道——冠狀動脈主乾道或三支病變，多支鈣化性病變等，如果行心臟支架手術的話，可能會出現支架數量過多、支架貼壁不良等問題。建議優先考慮心臟搭橋手術。

一名中年男性患者，因胸痛反覆發作入院，患者肥胖，既往有高血壓、糖尿病、高脂血症病史，在綜合治療後仍發作胸痛，經過血管造影檢查顯示：心臟三支血管都有嚴重狹窄，狹窄均超過85%，不建議支架，建議患者儘快轉至心臟外科做心臟搭橋手術。

3、當發生急性心肌梗死時，支架是救命的，時間就是心肌，不要猶豫，儘早實施急診PCI，可以明顯改善預後，降低死亡率。

某大學教授周末旅遊，途徑學生所在醫院附近時，突發胸痛，同時伴有嚴重呼吸困難和低血壓休克。馬上送進醫院，確診為急性心肌梗死。造影見冠狀動脈左主乾梗塞，立即行急診PCI，抽血栓安放支架。

由於搶救及時，病人活了。病人活過來的第一句話是感謝，不過，他說的是感謝觀音菩薩，而不是醫生，也不是起到「救命」作用的心臟支架。

呵呵！支架救得了人的心臟，但支架救不了人心！