癡呆是一種老年人群常見病，是一種以認知障礙為主要表現的臨床綜合征。血管性認知功能障礙（VCI）是由血管或血管相關因素引起的認知功能損害，可單獨發生或與阿爾氏海默病(AD)合併出現。那麼，VCI有什麼新的研究進展和診療策略？治療有什麼新的推薦？
血管性認知功能障礙（VC I）的概念
癡呆是一種老年人群常見病，是一種以認知障礙為主要表現的臨床綜合征。隨著人口老齡化進程加快，癡呆的發病率正逐年增高。我國有老年性癡呆患者500萬人，約佔全世界總病例數1/4，且每年約30萬人加入這個行列。VCI 不僅影響人們的健康和生活品質，也給患者家庭帶來嚴重的經濟和社會負擔。
血管因素導致或與之伴隨的認知功能損害，可單獨發生或Alzheimer病伴發。VCI 分為血管性非癡呆的認知功能損害（VCIND）和血管性癡呆（VaD），其中VaD包括多發梗死性癡呆(MID)，皮質下缺血型血管性癡呆(SIVD)，要害部位梗死型，低灌注型，出血型，混合型（AD伴腦血管病），遺傳性（如CADASLL）。
2011年2月我國《血管性認知障礙診治指南》對VCI進行了定義，VCI是指由腦血管病危險因素(如高血壓、糖尿病、高脂血症等)、顯性(如腦梗死和腦出血等)或非顯性(白質疏鬆和慢性缺血等)腦血管病引起的從輕度認知損害到癡呆的一大類綜合征。該定義包含以下幾個層面的認識：1）VCI的定義強調了血管源性的MCI到VaD的所有形式的認知損害；2）這些標準不能用於目前存在藥物或酒精濫用或依賴者。患者至少應該戒斷任何類型的物質3個月；3）這些標準不能用於譫妄患者。4.強調了VCI是種綜合征。有不同的病理譜:臨床卒中到亞臨床的腦的血管性損害(VBI)，從合併不同程度VBI的AD (混合型)。另外，在不同的認知損害譜中，至少有一個認知域的損害。
血管性認知功能障礙（VC I）的危險因素
VCI的危險因素包括可乾預的和不可乾預的。可乾預的血管性危險因素有：1）高血壓: 2002年歐洲一項收縮期高血壓與癡呆關係的研究結果表明:收縮壓降低7 mmHg且舒張壓降低3.2 mmHg超過3.9年，能使癡呆的發生率減少一半；2）糖尿病: Hassing等通過702例80歲以上老年患者的研究發現: 2型糖尿病患者患血管性癡呆的可能性是非糖尿病患者的3倍；3）高脂血症；4）心臟病與房顫；5）多飽和脂肪酸攝入過多、多種維生素(如抗氧化劑，維生素C、維生素E、胡蘿蔔素和B族維生素)攝入不足、吸煙、大量飲酒。
不可乾預的危險因素包括1）年齡和性別；2）文化程度；3）遺傳基因：ApoE4基因多態性，谷胱甘肽-S-轉移酶1(GST01)基因多態性，亞甲基四氫葉酸還原酶(MTHFR )基因多態性，血管緊張素轉換酶(ACE)基因多態性；4）其他：胰島素抵抗，高同型半胱氨酸血症。
血管性認知功能障礙（VC I）的分類
根據病程分類：加拿大健康和老齡化研究及加拿大VCI研究聯盟提出VC1分為3期：1，非癡獃性血管性認知障礙(VCIND)；2，血管性癡呆(VaD)；3，混合性癡呆(MD)。根據病因可分為5類：危險因素相關性VCI，缺血性VCI，出血性VCI，腦血管病性VCI以及腦血管病合併AD。
危險因素相關性VCI的病因有：(1)有長期血管危險因素(如高血壓病、糖尿病、血脂異常等);(2)無明確的卒中病史;(3)影像學無明顯的血管病灶(關鍵部位無血管病灶，非關鍵部位>1 cm的血管病灶<3個)
缺血性VCI的病因有：(1)大血管性：①明確的腦卒中病史；②認知障礙相對急性發病。或呈階梯樣進展;③認知障礙與卒中有明確的因果及時間關係；④影像學顯示大腦皮質或皮質下病灶(直徑>1.5 cm)。(2)小血管性：①有或無明確卒中病史；②認知障礙相對緩慢發病；③影像學顯示有多發腔隙性腦梗死或廣泛白質病變，或兩者並存。(3)低灌注性，有導致低灌注的病因:如心臟驟停、急性心肌梗死、降壓藥物過量、失血性休克、腦動脈狹窄等。
出血性VCI的病因有：(1)明確的腦出血病史(包括腦實質出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下血腫等); (2)認知障礙與腦出血之間有明確的因果及時間關係;(3)急性期影像學可見相應的出血證據。
腦血管病性VCI的病因有： (1)除上述以外的血管病變。如腦靜脈竇血栓形成、腦動靜脈畸形等；(2)認知障礙與血管病變之間有明確的因果及時間關係；(3)影像學顯示有相應的病灶。
腦血管病合併AD的病因有：(1)腦血管病伴AD：①首先有腦血管病病史， 發病後一段時間內逐漸出現以情景記憶為核心的認知障礙，這種記憶障礙不符合血管病變導致記憶障礙的特徵;②影像學有腦血管病的證據，同時存在海馬和內側顳葉萎縮;③高齡發病，有AD家族史支持診斷;④腦脊液總tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高，AB4降低支持診斷。(2)AD伴腦血管病：①臨床符合AD特徵，隱襲起病，緩慢進展。以情景記憶為核心認知損害;病程中發生腦血管病，可使已存在的認知損害加重;②影像學有海馬和內側顳葉萎縮，同時有本次腦血管病的證據;③高齡發病，有AD家族史支持診斷;④腦脊液tau蛋白和異常磷酸化tau蛋白增高。
血管性認知功能障礙（VC I）的診斷
對於VCI的診斷需要具備以下3個核心要素：1，認知損害：主訴或知情者報告有認知損害，而且客觀檢查也有認知損害的證據，和(或)客觀檢查證實認知功能較以往減退。2，血管因素：包括血管危險因素、卒中病史、神經系統局灶體征、影像學顯示的腦血管病證據，以上各項不一定同時具備。3，認知障礙與血管因素有因果關係。
VCI的程度診斷標準
對於VCI的程度診斷包括對非癡獃性血管性認知障礙(VCIND)和血管性癡呆(VaD)的診斷。對於非癡獃性血管性認知障礙(VCIND)的診斷有日常能力基本正常；複雜的工具性日常能力可以有輕微損害；不符合癡呆診斷標準。對血管性癡呆(VaD)的診斷有認知功能損害明顯影響日常生活能力、職業或社交能力，符合癡呆診斷標準。
很可能VaD的診斷標準
在美國國立神經病及卒中研究所和瑞士神經科學研究國際協會(NINDS-AIREN)關於癡呆的診斷標準中，對很可能VaD的診斷標準有：1）癡呆，記憶力減退，以及出現大於2個的認知領域的損害；2）腦血管疾病：神經系統檢查出現局灶性癥狀(如偏癱，下面部感覺減弱，Babinski征， 感覺障礙，偏盲和構音障礙)；腦血管疾病有相應影像學證據；大血管梗塞，單個關鍵部位梗塞，多發基底節和白質腔隙梗塞，廣泛腦白質病變，或上述病變共存；3）癡呆與腦血管疾病有關：明確的卒中後3個月內出現癡呆;認知功能突然出現惡化；或出現波動樣、階梯樣進行性認知功能損害；4）臨床表現特點符合很可能VaD的診斷：早期出現的步態紊亂，或有頻繁的、不穩定、無緣無故跌倒病史，或早期出現尿失禁，假性球麻痹，性格和情緒的改變。
可能VaD診斷標準
對於可能VaD診斷標準：1）癡呆，有局灶性神經系統體征，但沒有明確的腦血管疾病的影像學支持；2）或癡呆，有局灶性神經系統體征，但癡呆與卒中沒有一個明確的時間關係；3）或癡呆，有局灶性神經系統體征，但認知障礙是隱匿起病且病程不典型。
美國心臟協會，美國卒中協會(AHA/ASA)關於VCI/VaD診斷標準( 2011 )如下：1）癡呆的診斷應建立在基於基線的認知功能減退，>2個認知域受損，嚴重程度影響且常生活能力；2）癡呆的診斷必須依據認知測試，和對4個認知域最小值的評估，包括執行能力/注意力，記憶力，語言能力，視太空能力；3）日常生活能力受損是獨立於繼發血管事件的運動/感覺功能缺損。
很可能VaD診斷標準
很可能VaD診斷標準：1）有認知障礙和腦血管疾病的影像學證據，且a)認知障礙的發病與腦血管事件有明確的時間關係；b)認知損害的嚴重性以及類型與瀰漫性皮層下腦血管病的病理學有明確的關係(如在CADASIL中)；2）沒有卒中前後發生提示非血管性神經退行性疾病的緩慢進展的認知衰退病史。
可能的VaD診斷標準
可能的VaD存在認知損害和腦血管病的影像學證據，但是1 ）血管病變( 如靜息性梗死、皮質下小血管病)和認知損害間無明確相關性(時間上、嚴重性或認知受損類型)。2）診斷VaD還缺乏足夠的資訊(如有提示血管病變的臨床癥狀但沒有CT/MRD)。3）嚴重的失語會妨礙恰當的認知評估。如在引起失語的臨床事件發生前有記錄的認知功能正常證據(如每年的認知評估)則可以歸為很可能的VaD。4）在可能影響認知功能的血管病基礎上，存在其他神經退行性疾病或情況，如a.有其他神經退行性疾病史( 如帕金森病、PSP、DLB) ；b.生物標記(如PET、CSF、澱粉樣肽配體)或基因研究(如PS1突變)證實的AD生物學；c.有可能影響認知的活動性腫瘤、精神或代謝性疾病。
另外，該指南強調了血管性輕度認知功能障礙(VaMCI)的診斷標準：1）VaMCI包括4種MCI亞型:遺忘型，遺忘伴其他認知損害，單個非記憶受損，多個非記憶域損害。2）VaMCI的分類必須依據認知測驗，至少應評估4個認知域:執行能力/注意，記憶力，語言能力，視太空能力。分類必須依據基於基線的認知功能減退和至少1個認知域受損。3）工具性日常生活能力可正常或輕度受損，但應獨立於運動/感覺癥狀.
很可能VaMCI診斷標準
很可能VaMCI診斷標準：1）存在認知損害和腦血管病的影像學證據，且a)血管事件(如癥狀性卒中)與認知缺損的發病之間存在明確的時間關係；b)認知損害的嚴重性和類型與瀰漫性皮質下腦血管病變之間存在明確的相關性(如見於CADASIL)。2）沒有卒中前後發生提示非血管性神經退行性疾病的緩慢進展的認知衰退病史。那麼，對於認知障礙有哪些診斷標準？
輕度認知障礙：1）≥1個認知域的獲得性衰退，依據患者主訴或照料者提供或醫生印象，多為完成任務難和採取代償策略；認知評估存在輕度缺陷的證據(1-2個SD)；2，認知缺損不影響生活獨立性(IADL保留)但需要付出很大努力、代償策略。
癡呆或重度認知障礙：1）≥1個認知域的獲得性衰退依據於患者主訴或照料者提供或醫生印象，特異能力的顯著下降；≥1個認知域的認知評估存在顯著缺陷(低於均是2SD)；2）認知缺陷足以導致生活獨立性受損(至少IADL需要輔助)。
血管病因的腦實質病變：1）大血管病動脈粥樣硬化病變：多發梗死;重要部位梗死；2)小血管病:多發腔隙性梗死;缺血性白質改變;血管間隙擴大;皮質微梗死和微出血；3) 出血:腦出血;多發皮質和皮質下微出血SAH；4)低灌注:海馬硬化。
認知損害血管性病因的證據：以下之一1）認知缺損起病與腦血管事件時間相關。腦血管事件證據:卒中病史記錄; 卒中體征；2）突出損害見於資訊處理速度、注意、執行功能且無卒中TIA史者，需要以下至少1項:早期步態障礙，早期排尿控制障礙;人格情感障礙。
出現顯著影像學腦血管病證據：1） 1個大梗死導致輕度，2個梗死導致重度；2）重要部位梗死；3）多發腔隙性梗死；4）廣泛嚴WML；5）腦出血；6）聯合。
排除標準包括1）病史：早期記憶損害、進展加重的記憶和其他認知功能(語言、運動技能、感知)沒有腦局灶病變影像學證據；早期突出的帕金森表現;病史提示其他原發性神經系統疾病。2）影像學:沒有腦血管病變表現。3）其他疾病足以解釋記憶或其他認知損害，腦部病變，抑鬱症，中毒和代謝異常等。
如何預防血管性認知功能障礙（VC I）？
AHA/ASA指南推薦：1）降低血壓可減少卒中後癡呆的發生風險（I級推薦、證據水準B）；2）對於中年和中老年，降低血壓可阻止晚年癡呆的發生（II a級推薦，證據水準B）；3）
對於大於80歲的患者，降低血壓預防癡呆的療效未得到很好的證實（II b級推薦、證據水準B）；4）治療糖尿病/高血糖用以預防癡呆的療效未得到很好的證實（ II b級推薦，證據水準C）；5）治療高血脂用以預防癡呆的療效未得到很好的證實（II b級推薦.證據水準C）
關於VCI的治療，分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療1）膽鹼酯酶抑製劑:多奈呱齊、加蘭他敏、利斯的明；2） N一甲基-D一天冬氨酸受體拮抗劑(NMDA受體拮抗劑)美金剛；
3）心血管藥物：降壓藥:鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)和利尿劑，抗血小板藥物:阿司匹林以及他汀類藥物；4）血管保護藥物: 維生素、 胞二磷膽鹼；5）抗抑鬱葯:選擇性5一羥色胺再攝取抑製劑，可能通過影響與資訊處理相關的神經迴路和增加海馬的神經再生提高認知功能；6）銀杏葉提取物，修復神經損傷 改善血液循環障礙。
非藥物治療包括1）頸動脈血運重建:頸動脈狹窄(CAS)可能通過導致長期腦血流低灌注、頸動脈斑塊脫落形成栓子等造成腔隙性腦梗死等，導致VCI的發生。然而，血運重建對VCI患者的影響結果還不確定；2）生活方式:運動、戒煙；3）認知訓練和康復。
血管性認知功能障礙（VC I）的臨床試驗治療
認知損害的藥物治療，在持續6個月的DB-RCT，檢測了膽鹼酯酶抑製劑對VaD患者的認知、整體功能及日常功能的療效。而且，使用的測量工具與在AD試驗中相同。
指南推薦：1）對於有血管性癡呆危險因素的人群， 高血壓的治療是推薦的。 (I級推薦，A級證據)；2）對於有血管性癡呆危險因素的人群，高d血糖的治療可能是台理的。(IIb級推薦， C級證據)；3）對於有血管性癡呆危險因素的人群，高血脂的治療可能是合理的。(IIb級推薦，B級證據)；4）對於有血管性癡呆危險因素的人群，炎症的治療是否能夠降低這些危險因素尚不明確。(IIb 級推薦，C級證據)。
綜上所述，VCI是涵蓋所有類型血管性腦損害，不只是卒中，相關的整個認知障礙範圍，從輕度認知損害到完全的癡呆。在診斷方面，神經心理學和臨床卒中病史能提示與認知障礙相關的神經影像學所見的血管病。
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