甲狀腺良性結節消融治療，到底安不安全？ 丨 2018CSE

臨床工作中，良性甲狀腺結節很常見，隨著醫學技術的發展，已有多種診療技術在臨床上得以應用，為給醫生和患者提供更多的治療選擇。近些年來，消融治療的應用越來越廣泛，那麼其效果怎麼樣，是否安全呢？

報導專家 | 廣東省人民醫院內分泌科鄺建教授

作者｜孫東霞 渝小蘇 鄺建

來源｜醫學界內分泌頻道

在中華醫學會第十七次全國內分泌學學術會大會議暨第十屆華夏內分泌大會上，來自廣東省人民醫院內分泌科的鄺建教授就「甲狀腺良性結節的消融治療」，結合國內外文獻和他們自己多年來的臨床工作經驗，做了概括性的總結，我們一起來看一下！

圖：鄺建教授現場演講

一

如何確保醫療技術的安全性？

任何一種醫學診療技術，都有它的優勢，也有它的局限性，如副作用、併發症等。

要有效而安全地應用一種治療技術，必須做到以下4點：

1. 治療前明確診斷；

2. 充分了解各種技術的優勢和局限性，如技術原理、適應證、禁忌證、副作用和併發症等；

3. 根據診斷、病情、治療目的、患者需求等，合理選擇治療技術和製訂方案；

4. 充分培訓、掌握和規範運用治療技術。

二

如何確定甲狀腺結節的良惡性？

甲狀腺結節診斷包括形態診斷、功能診斷、定位診斷和病理診斷。評估的關鍵是良惡性鑒別。需要做好病史評估，甲狀腺相關實驗室檢查、超聲影像學檢查（包括頸部淋巴結），功能異常時需要核素掃描，以及結節細/粗針穿刺細胞/組織病理學診斷。

三

哪些甲狀腺良性結節需要治？

是不是所有的良性甲狀腺結節都需要治療呢？答案是否定的。

沒有臨床癥狀的良性甲狀腺結節通常不需要治療。只有當患者出現癥狀，如局部壓迫癥狀（氣管偏移、吞咽不適、咳嗽等）、甲狀腺毒症、或者影響外觀；以及結節體積持續性增大（體積增長＞20%），大結節（＞2~4cm）時則需要考慮治療。

消融治療近年來應用廣泛，得到了較好的效果。對於持續增大、出現癥狀或導致美觀問題的良性結節可採用微創消融治療，但如非單純性囊腫，治療之前需要先後兩次穿刺細胞/組織病理學確認。穿刺檢查和消融治療最好在有經驗的醫療中心進行。

四

消融治療方法有哪些？

消融治療指的是利用不同機制或技術手段導致局部組織的壞死或毀損。消融治療技術有多種，早已應用於心臟、肺臟、肝臟、骨骼等多種疾病治療，應用於甲狀腺的消融技術主要包括以下幾種：

1、同位素消融（RIA）

原理是利用同位素碘β-衰變的作用以及碘本身的作用來治療甲狀腺結節，是自主高功能甲狀腺結節（AFTN）的一線治療方法之一。對於良性非高功能的結節性甲狀腺腫療效不佳。

2、化學消融

利用化學藥物導致局部組織蛋白變性、細胞脫水、凝固性壞死達到治療用。對甲狀腺囊性或囊實性結節有較好的治療效果。具體方法有：

（1）無水酒精注射（PEI）：該方法是將無水乙醇(濃度95%~99%)注射入局部組織，通過炎症反應引起小血管血栓形成、凝固性壞死、隨後纖維化導致病灶減小。PEI在國際上是良性囊性和囊性為主混合型結節的一線治療方案，通常耐受性較好且安全，較少發生併發症。

最初也曾用於高功能結節或良實性結節性甲狀腺腫，但與外科治療或放射性碘治療相比，複發率高，可能需要多次治療，治療區域組織結構可能出現纖維化，使後續手術治療困難。因此，只有不適用其他更有效治療方法時，才考慮適用PEI作為良性實體結節的治療手段。

（2）聚桂醇硬化治療：嚴格上講，該方法不屬於消融治療。聚桂醇作為血管硬化劑，可直接損傷血管內皮，促進血栓形成，阻塞血管，繼而局部炎症反應和組織纖維化，對於甲狀腺囊腫濾泡上皮細胞也有破壞作用，從而減少出血/囊液生成。加上國內缺乏藥用無水酒精，因此國內多用聚桂醇代替無水酒精做甲狀腺囊腫的硬化治療。

廣東省人民醫院內分泌科的臨床資料顯示，甲狀腺良性囊腫經聚桂醇硬化治療之後，治癒率（體積縮小≥90%）大約為65%，有效率（體積縮小≥50%）約為82%。隨訪1年後，平均體積縮小率為70%。

聚桂醇硬化治療良性甲狀腺囊腫安全，有效，副作用極少，同時經濟、簡單。鄺建教授團隊的研究顯示，聚桂醇硬化治療對於囊壁薄、黏液稀薄、無囊內分隔的單純性囊腫效果最佳。而對於病程較長，囊腫周圍血流豐富、實性比例大、囊內分割多的結節，在抽液後採取射頻/微波熱消融治療，或直接外科手術更合適。

3、甲狀腺影像引導經皮熱消融技術

目前國內外用於甲狀腺的物理熱消融技術包括射頻消融（RFA）、雷射消融（LAT）、微波消融（MWA）和高能聚焦超聲（HIFU）。這4種技術通過不同機制產生組織熱效應，可使局部組織溫度升高至60~90°C，從而導致局部組織細胞壞死。

（1）射頻消融和微波消融：二者都是電磁波，在電磁（微波）場作用下，局部組織中水、碳水化合物、蛋白質等極性分子，以及細胞內外液體帶電粒子，產生偶極子加熱和離子加熱的組織熱效應；

（2）雷射消融：利用大量光子集中射出，產生高密度能量對局部組織產生光熱效應；

（3）高能聚焦超聲：利用高強度的聲波聚焦於局部組織，組織分子隨聲波頻率振動產生熱能。

五

甲狀腺熱消融治療技術如何應用？

甲狀腺熱消融主要用於甲狀腺良性結節的治療，治療目的是縮小結節，消除局部壓迫癥狀或改善外觀。其中，RFA和LAT在國外應用較多，MWA在國內應用較廣泛。

國外文獻比較4種熱消融技術治療良性結節的效果發現，消融後一年結節體積縮小率RFA為62%~93%、LAT為47%~82%、MWA為45%~65%、HIFU45%~68%，均可顯著縮小結節，改善癥狀。

部分學者嘗試將消融治療用於低危的乳頭狀微小癌和乳頭狀癌術後複發或轉移淋巴結的保守治療，但均缺乏長期安全性和有效性證據，不適合常規臨床應用。

目前國內外較公認的甲狀腺良性結節熱消融治療的適應證是：需同時滿足以下1和2項，以及第3項中之一者，可考慮熱消融治療：

超聲提示良性，同時兩次細針穿刺細胞病理證實為良性；

經評估，患者自身條件不能耐受外科手術治療或患者主觀拒絕外科手術治療；

同時滿足以下條件之一：自主功能性結節引起甲亢癥狀的；患者思想顧慮過重影響正常生活且拒絕觀察的（患者要求微創介入治療）；存在與結節明顯相關的自覺癥狀（如異物感、頸部不適或疼痛）或影響美觀，要求治療的。

禁忌證：若符合下列任意一項，即可排除熱消融治療：

巨大胸骨後甲狀腺腫或大部分甲狀腺結節在胸骨後方（相對禁忌，可分次消融）；

甲狀腺結節記憶體在粗大鈣化灶；

病灶對側聲帶功能不正常；

嚴重凝血功能障礙；

嚴重心肺疾病。

六

消融治療有哪些副作用與併發症？

總體而言，甲狀腺微創消融治療的耐受性良好而且安全，但不同消融技術副作用和併發症稍有不同。

（1）無水酒精注射（PEI）：較多報導的副作用包括頭暈、局部疼痛、血腫，與乙醇外溢相關的併發症如喉返神經麻痹、包膜外纖維化等。罕見的嚴重併發症包括乙醇相關喉部或皮膚壞死、Graves病、Graves眼病、霍納綜合征等。

（2）聚桂醇硬化治療：如上所言，並非嚴格意義上的消融治療。僅適用於單純性囊腫或囊性>80%的良性混合性囊腫。其副作用極少，少數有一過性非感染性發熱和與操作相關的囊內出血、皮下血腫。

（3）熱消融治療：在文獻報導及臨床經驗中，常見的輕微併發症（按發生率）包括：局部疼痛、皮下血腫、包膜周圍出血、嘔吐、皮膚灼傷、早期一過性非感染性發熱、一過性甲狀腺毒症、迷走神經反應；罕見的嚴重併發症依次為：嗓音改變/發音障礙（局部出血、局麻藥以及熱效應等對喉返神經損傷，對症處理後大部分3~6個月恢復）、結節破裂、假囊腫形成、甲狀腺功能減退(高功能腺瘤一過性、消融範圍大和TPO-ab陽性者)；臂叢損傷；血管迷走神經暈厥、室上性心律失常等。

國外文獻中，輕微併發症和嚴重併發症發生率，RFA分別約4.6%和1.2%；LAT分別約為為38.3%和3%；MWA分別為3%和3.9%；HIFU則只有約10.8%的輕微併發症而未見嚴重併發症（可能與臨床應用較少有關）。

同時，國外數據也顯示，經驗豐富的醫療中心治療併發症發生率低於經驗不足的醫療中心。

對於甲狀腺良性結節，已有多種微創消融治療技術供選擇。越來越多的臨床證據顯示，這些消融技術可顯著縮小結節、解除癥狀、改善外觀，有效率達50%~90%，但改善癥狀的速度相對較慢，部分會複發。

微創消融技術安全性相對更高，副作用/併發症較輕較少，發生率＜10%，而且癥狀輕、持續時間短、絕大部分可恢復。同時，副作用/併發症的概率和程度與技術和經驗有關，經驗豐富的醫療中心其主要併發症發生率相對較低。國外指南中推薦，消融技術建議在有經驗的醫療中心進行。

內分泌專科醫生具有一定專科理論知識和臨床經驗。在此基礎上，經規範培訓掌握超聲影像引導穿刺技術和各種消融技術，可獨立開展超聲引導下甲狀（旁）腺結節以及頸部腫物的細針/粗針穿刺，進行細胞/組織病理診斷、沖洗液實驗室檢測以及基因/分子診斷；對適當的良性結節進行微創消融治療。可以為廣大甲狀腺結節患者提供更精確的診斷、更多的治療選擇。

廣東省人民醫院內分泌科甲狀腺亞專科團隊近5年來，已獨立開展上述多種診療技術，完成頸部組織器官FNA/CNB（細針穿刺/粗針穿刺）近3000例次；微創囊腫硬化和熱消融治療近1000例次，為患者提供全程診治，並顯著促進多學科聯合與發展。

再次強調的是，在採用任何甲狀腺微創消融治療前，①一定要明確診斷，避免漏診、誤診或不診；②根據每種技術的優勢和局限性，結合患者需求與意願，合理選擇和製訂治療方案；③嚴格掌握適應證和禁忌證；④充分的技術培訓，具備熟練的超聲引導穿刺技術，以及規範化的全程診療技術。只有將專業理論知識和臨床經驗相結合，才能讓消融治療這把「利劍」發揮真正安全有效的治療價值，造福更多患者。

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