尿酸每升高60，腎病風險增加11%！腎功能不好，痛風怎麼治？

隨著經濟的發展，人們生活方式和飲食結構發生改變，高尿酸血症和痛風的發病率持續升高，我國成年人高尿酸血症的患病率已超過10%。除了痛風性關節炎外，慢性腎損害是高尿酸血症和痛風最常見的併發症。慢性腎病（CKD）的診斷標準為：腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）超過3個月，伴或不伴估算的腎小球濾過率下降，腎臟病理學檢查異常或腎臟損傷（血、尿成分或影象學檢查異常）；腎小球濾過率小於60超過3個月，有或無腎臟損傷證據。

流行病學數據顯示，高尿酸血症不僅是慢性腎病新發的獨立危險因素，也是促進其進展的獨立危險因素：血尿酸每升高60微摩爾每升，腎病風險即增加7%到11%，腎功能惡化風險增加14%。與血尿酸正常人群相比，血尿酸水準在420到540微摩爾每升之間的人群，新發腎臟疾病風險增加2倍，而血尿酸超過540微摩爾每升的人群新發腎臟疾病的風險增至3倍。

腎臟在血尿酸代謝過程中發揮重要作用，疾病、藥物和遺傳因素均可導致腎臟的尿酸排泄功能下降，導致高尿酸血症和痛風的發生。從病理生理機制上來看，尿酸是一把雙刃劍，生理濃度的血尿酸（即正常水準的血尿酸濃度）是細胞外液中有效的抗氧化劑，清除人體中60%的自由基。但高尿酸卻是細胞內的促氧化劑，通過誘導細胞的氧化應激、炎症反應等機制導致血管內皮功能障礙、血管平滑肌細胞增殖、腎間質的炎症浸潤等，引起慢性腎病的發生和進展。同時，高尿酸血症引起腎臟產生尿酸性結石，導致梗阻性腎病的發生和發展，最終導致終末期腎病。

慢性腎病患者的急性痛風治療

合併慢性腎病的痛風患者在急性痛風發作時應積極給予藥物的抗炎止痛治療。既往已在服用降尿酸藥物治療者可不需停葯，尚未服用降尿酸藥物者需等痛風緩解後適時再給予降尿酸藥物治療。糖皮質質激素是治療慢性腎病患者急性痛風發作的有效治療藥物，單關節急性發作時，可行關節內注射，以減少藥物的全身反應，對於多關節或嚴重的急性痛風發作時，可口服中小劑量的糖皮質激素治療，一般應用7到10天，或直至癥狀緩解。

非甾體抗炎葯由於其腎毒性作用，不推薦首選用於治療慢性腎病患者的急性痛風發作。另外，非甾體抗炎葯可能增加慢性腎病患者的心血管疾病風險。因目前缺乏推薦用於慢性腎病人群的安全劑量，腎小球濾過率大於60的慢性腎病患者，在痛風急性發作時可謹慎使用非甾體抗炎葯，但應避免長期或大劑量使用。腎小球濾過率小於60的慢性腎病患者應盡量避免使用非甾體抗炎葯。

秋水仙鹼有引起急性腎損傷的報導，用藥過程中需監測腎功能變化。秋水仙鹼代謝後約有20%通過腎臟以原形排泄，重度腎功能減退時半衰期延長2到3倍，因此需要根據腎小球濾過率來調整劑量。秋水仙鹼中毒的常見危險因素有：年齡大於75歲、合用他汀類藥物、透析等。秋水仙鹼的推薦服用方式為0.5毫克每次，3次每天，連續用藥直至痛風急性癥狀完全緩解。如出現消化道癥狀時及時停葯，如停葯3小時後仍有中毒癥狀，需及時就醫。

慢性腎病患者的降尿酸藥物治療

別嘌醇推薦從低劑量起始治療，一般起始劑量為100毫克每天，逐漸增加劑量以使血尿酸達標。別嘌醇的活性代謝產物羥嘌呤醇需經過腎臟排泄，在腎功能減退的患者可出現積聚，增加嚴重過敏反應風險，所以慢性腎病患者的服用劑量應根據腎小球濾過率進行調整，且應密切監測其不良反應。為避免過敏反應，建議慢性腎病患者用藥前檢測HLA-B5801基因。

非布司他抑製尿酸合成的作用比別嘌醇更強，對別嘌醇降酸治療無效的患者仍可有效。非布司他經人體代謝後，49%通過腎臟排泄，45%通過糞便排泄，屬於雙通道排泄藥物，因此輕中度腎功能減退的患者無需調整劑量，對輕中度腎功能減退患者的療效優於別嘌醇。非布司他的推薦起始劑量為20到40毫克每天，如果2到4周後血尿酸沒有達標，劑量遞增20毫克每天，最大劑量80毫克每天。當血尿酸低於靶目標值60微摩爾每升時，劑量可酌情減量20毫克每天。重度腎功能減退的患者使用非布司他時需要減量密切監測腎功能。

苯溴馬隆是促進尿酸排泄類藥物的代表，它的藥物相互作用少，其代謝產物也不會明顯增加腎臟的負擔。慢性腎病患者是否能夠使用這類藥物，需要評估24小時尿尿酸排泄率和是否有腎結石。對腎功能正常者推薦劑量為50到100毫克每天，腎小球濾過率在30到60之間者，推薦劑量為50毫克每天，腎小球濾過率小於30時應慎用，有腎結石和急性尿酸性腎病者禁用。治療期間需多飲水並鹼化尿液，定期監測尿pH值、尿尿酸排泄率、尿結晶和泌尿系超聲。

以上資料均採摘自中國醫師協會腎臟內科分會於2017年發布的中國腎臟疾病高尿酸血症診治的實踐指南，需要整份實踐指南的朋友可在公眾號頁面留言"腎臟"二字獲取。