9月份剛剛發布的《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》在危險分層和強化血壓管理等方面做出了重要更新。復旦大學附屬華山醫院李勇教授參與了指南撰寫和討論。在第二十九屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，醫脈通就高血壓危險分層、老年人的降壓目標值等問題對李勇教授進行了專訪。
復旦大學附屬華山醫院李勇教授
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醫脈通：
李教授，您好！《中國高血壓防治指南2018年修訂版（徵求意見稿）》已於9月在京發布，新指南新增加了130～139/85～89 mmHg範圍，並將其列入危險分層表。請問，導致這一變化的原因是什麼？
李勇
教授
這是中國高血壓指南制定委員會根據中國人群的流行病學數據，特別是最近20年長期隨訪的高血壓患者人群心血管風險變化的流行病學數據，作出的新調整。
2010版中國高血壓指南是直接從140/90 mmHg以上、達到高血壓的診斷標準才進行危險分層。那個時候的目的是：對已經有血壓升高的人群，必須啟動降壓藥物治療，尤其是合併其他危險因素的時候，這樣的治療就顯得至關重要。可是，新的流行病學數據提示，膽固醇水準升高、糖尿病、吸煙的患者收縮壓超過120 mmHg以後心血管風險就開始增加了，達到130 mmHg腦卒中的風險加倍、心肌梗死的風險增加50%以上。從這個意義上來講，管理血壓就不一定要等到140 mmHg以上、心血管風險進一步增高的時候才開始。
我們提醒醫生和全社會的公眾，更加關注血壓超過130 mmHg以上的人群，要注意其他危險因素，包括血脂和血糖水準如何、有沒有發生過心肌梗死或腦卒中等疾病，如果有的話，130 mmHg以上就要開始降壓藥物治療了。這無疑為全體中國人群和高血壓患者提供了更加積極的血壓管理策略，從而取得預防心腦血管事件或延緩心腦血管事件首次發作的極大的臨床獲益。從這個角度來講，我特別地支持新版指南在最後定稿的時候把這一條加進去。
另外一個背景是，2017年11月發表的美國高血壓指南已經將130/80 mmHg以上定義為高血壓。這使得我們中國的心血管專家、高血壓領域的學者更加關注血壓開始升高的過程中及早發現、及早乾預、給予積極處理帶來的更大的益處。
醫脈通：
美國高血壓指南對降壓目標值進行了一刀切，130/80 mmHg既是啟動降壓治療的起點，也是判斷是否達標的終點，也就是說30歲和80歲的人具有相同的血壓目標值。但歐洲和中國高血壓指南仍按年齡進行了區分，您如何看待這一問題？
李勇
教授
對於這一問題，不同的專家有不同的見解，包括國內和歐美的心血管專家。我們都知道，血壓從110/70 mmHg開始，每增加20/10 mmHg，心血管死亡風險增加2倍，心肌梗死和腦卒中風險增加8～10倍。那麼，不僅僅是130 mmHg的心血管風險增加，實際上120 mmHg比起110 mmHg心血管風險也增加了。
美國指南將血壓超過130/80 mmHg定義為高血壓是不是所有的人群都適合呢？在我看來是適合的，因為隨著年齡增加，血管的彈性減弱，人的血壓會越來越高而不會變低，除非有其他嚴重的疾病導致心臟和血管功能障礙，才會出現老年人血壓水準降低。絕大多數人的血壓隨著年齡增加是逐步升高的，即使是吃了降壓藥，血壓仍然會逐步升高，從而需要更多的藥物來控制；而血壓升高就會帶來腦卒中、心衰和心肌梗死風險的增加。
年齡本身是心血管疾病的危險因素之一。對於老年人，其基礎風險較高，如果將血壓控制的低一些，相應的心血管風險也會更低，降壓治療的獲益也越大。因此，美國的指南提出了全新的理念，目的是更大幅度地降低高血壓患者的心血管風險、改善心血管預後轉歸。這樣，將診斷水準和治療目標定在130/80 mmHg就是一個非常合適的選擇。
另外，對於高血壓合併冠心病的患者，其高血壓的診斷標準是140/90 mmHg，但治療目標是130/80 mmHg，在臨床中有些患者就會有疑問，為什麼血壓都降到136 mmHg了還要繼續降壓。如果我們把診斷閾值和目標值劃在同一個水準，患者就很容易理解，對提高治療依從性也是非常有幫助的。
因此，從上面幾個方面來看，美國指南的確給出了一個非常好的建議。
有的醫生可能會問：血壓降到140/90 mmHg，有些年齡比較大的患者就會有頭暈等癥狀，再繼續降低到130/80 mmHg是不是就會有更多人出現這種情況呢？這個問題的本質是：強化降壓的安全性如何。
我們不能說，每個患者降到130/80 mmHg都是安全的，但是一百多萬人的流行病學資料和幾十萬人的隨機對照臨床研究顯示，絕大多數患者血壓從160 mmHg降到130 mmHg或者120-130 mmHg，心、腦、腎的安全是能夠得到足夠的保證的。與降到140 mmHg的目標相比，降到120 mmHg以下、更嚴格的管理，在SPRINT研究裡也提示絕大多數患者是能夠安全地耐受的。少部分患者會出現一過性的腎功能指標的變化，還有一些患者會出現血壓水準偏低，但沒有低血壓所致的嚴重反應，例如跌倒、骨折等比例並沒有顯著增加。
因此，在醫生的指導下，更嚴格的管理血壓，將血壓降至130/80 mmHg以下，長期堅持，能夠帶來更大的心血管保護作用。國外有專家對所有的相關RCT研究進行了分析，來比較血壓降到150 mmHg、140 mmHg、130 mmHg、120 mmHg以下，哪個水準的臨床獲益和安全性達到最優的平衡；結果顯示，血壓在120-130 mmHg之間臨床獲益最大化且安全性仍然能夠保證。所以說，美國指南有非常好的循證醫學支持，對中國的臨床實踐也提供了很好的借鑒。
當我看到美國指南的時候，我的第一個想法是，我們能夠更有把握、更加積極地將中國高血壓患者的血壓控制的更加嚴格一些，從而為患者帶來更多的心血管健康的保障。同時，我們把這個理念傳遞給所有的社會公眾，讓每一個人都來關心自己的血壓，超過130/80 mmHg就要警惕，自己的血壓已經偏高了，已經異常了，如果還同時有糖尿病、血脂升高、肥胖或心腦血管疾病史，就應該去看醫生，儘早地啟動降壓藥物治療。
醫脈通：
美國和歐洲最新發布的高血壓指南對新版中國高血壓指南的制定產生了哪些影響？
李勇
教授
首先我要說，影響是有的，但是新版中國高血壓指南是基於我們中國的流行病學數據、基於中國已經完成的臨床研究的結果、基於中國醫生的臨床實踐經驗和智慧制定的。當然，歐洲人群、美國人群和中國人群有一些共同點，因此我們也吸納了歐美指南的可取之處。
因此，我們可以看到，新版中國指南中有下面這些更新和特色：
（1）新增加130～139/85～89 mmHg的風險分層，更加註重對血壓偏高但未達到診斷標準患者的危險因素的綜合管理，以求血壓達標；
（2）根據中國臨床研究證據，並沒有一味地強調一種降壓藥物增加到最大劑量或兩種藥物逐步加量的方案，而是提出了可以起始聯合降壓；
（3）提出了鈣拮抗劑是中國患者更加有效的降壓藥物；
（4）提出了β受體阻滯劑仍然可以作為一線降壓藥物。
總之，中國高血壓指南是根據中國研究結果、中國患者的特點以及中國的衛生經濟學配置制定的、比較適合中國臨床實踐的指南。我非常同意中國指南做的這些推薦。我個人認為，中國指南很有意義，非常值得我們在臨床實踐中去推廣。
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