【述評】血壓130~139/80~89 mmHg不能輕視

2017年，新版美國高血壓指南將高血壓的診斷標準從140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）降至130/80 mmHg，將130~139/80~89 mmHg定義為1級高血壓，將≥140/90 mmHg定義為2級高血壓。2018年6月公布的新版歐洲高血壓指南，儘管仍以正常高值（130~139/85~89 mmHg）或正常血壓（120~129/80~84 mm Hg）定義這一血壓範圍，與理想血壓（<120/80 mmHg）相區分，但對正常高值的藥物治療與生活方式推薦與新版美國高血壓指南並無二致。

實際上，對血壓130~139/80~89 mmHg關注由來已久。大量前瞻性觀察研究顯示，這一血壓範圍的人群發展成為高血壓以及心血管事件的風險均顯著高於理想血壓人群。早在1999年，世界衛生組織和國際高血壓協會（WHO/ISH）高血壓指南已將130~139/85~89 mmHg定義為正常高值。2003年，美國國家高血壓預防、診斷、評價與治療聯合委員會的第7次報告（JNC7）高血壓指南更是將120~139/80~89 mmHg定義為高血壓前期。這些指南均推薦，這一人群需要定期監測血壓，改善生活方式，以預防高血壓及心血管事件。

此次新版美國高血壓指南將130~139/80~89 mmHg定義為1級高血壓，雖然仍主要基於前瞻性觀察研究的證據，但對高血壓防治的影響巨大。在美國≥20歲的人群中，高血壓患病率由32%上升至46%，而在我國≥18歲的人群中，則會從25%增加至近50%。因此，我們需要進行更多、更深入的相關研究。本期刊登了韓雪玉等關於中國人群血壓130~139/80~89 mmHg長期變化趨勢及心血管風險的研究結果。該研究入選了全國11省市35~64歲無心血管病史的人群，滿足既參加了1992—1993年檢查同時2007年進行了複查的條件，隨訪至2013年12月31日，共5 752人基線及隨訪數據完整，最終納入分析。基線血壓<130/80 mmHg、130~139/80~89 mm Hg及高血壓人群分別佔整個人群的50.3%、23.1%和26.6%。在平均15年的隨訪期間，基線血壓<130/80 mmHg組有40.2%的人進展為高血壓，而130~139/80~89 mmHg組則有65.5%的人進展為高血壓。進一步探討基線血壓水準及其在隨訪期間的變化與心血管事件的關係發現，與血壓維持在<130/80 mmHg的人群相比，血壓持續在130~139/80~89 mmHg的人群新發心血管事件（急性冠心病事件、卒中及其他急性心血管事件）的風險比分別為2.04、3.29和1.63，血壓由130~139/80~89 mmHg進展為高血壓新發心血管事件的風險比為2.81、3.17和2.71，而持續高血壓新發心血管事件的風險比則鋼彈3.70、3.92和3.74。該研究提供了重要證據，診室血壓130~139/80~89 mmHg的人群，在15年的隨訪期間，約2/3進展為高血壓，而且無論是否進展為高血壓，其心血管風險均顯著升高。本研究基線排除了有心血管病史者，也沒有進行定量的風險評估，因此無法進行與此相關的分析。另外，研究並未進行診室外血壓測量，因此也無法評估診室血壓正常而診室外血壓升高的隱匿性高血壓的患病情況及其相關的心血管風險。無論用動態血壓，還是家庭血壓，診斷隱匿性高血壓，診室血壓130~139/80~89 mmHg的人群中都有30%患有隱匿性高血壓，其心血管風險也顯著高於沒有隱匿性高血壓的人群。可能正是因為這個原因，儘管歐洲高血壓指南並未修改高血壓的定義，但除了和美國高血壓指南一樣，建議已有臨床心血管病或心血管風險高的患者啟動降壓藥物治療外，還明確建議，在正常高值人群中篩查隱匿性高血壓患者，並根據靶器官損害情況決定是否立即啟動降壓藥物治療。

韓雪玉等的研究提供了更多前瞻性觀察研究的證據。如果像美國高血壓指南一樣，根據這些研究結果修訂指南，更加重視血壓130~139/80~89 mmHg的人群，則體現了重大疾病防治領域的理念先行原則。但仍需進行降壓藥物治療臨床試驗，證實降壓藥物治療的臨床獲益，才能更好地控制這一人群的心血管風險。在這方面，TROPHY研究和PHARAO研究進行了有益的探索。TROPHY研究共入選773例血壓在130~139/85~89 mmHg的受試者，隨機接受血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑坎地沙坦（每日16 mg）或安慰劑治療2年，兩組受試者再進一步接受安慰劑治療2年，試驗過程中所有到達研究終點即診斷高血壓的患者將接受美托洛爾或氫氯噻嗪降壓治療。結果顯示，兩組基線診室血壓分別為133.9/84.8 mmHg和134.1/84.8 mmHg，隨訪2年後坎地沙坦組血壓約降低了10/7 mmHg，而安慰劑組則無明顯變化，坎地沙坦組高血壓發病率低於安慰劑組（13.6%比40.4%），4年後，即兩組都繼續服用安慰劑2年後，兩組高血壓發病率仍有顯著差別（53.2%比63.0%）。

PHARAO研究與TROPHY研究的血壓範圍完全一樣，共1 005例受試者，採用開放式設計，治療組接受血管緊張素轉化酶抑製劑雷米普利治療（1.25 mg，治療3 d；2.5 mg，治療7 d；然後，每日5 mg），對照組不進行降壓治療，隨訪3年。結果顯示，兩組基線診室平均血壓均為134.4/83.6 mmHg；3年隨訪結束時，兩組診室平均血壓分別為130.2/79.0 mmHg和133.0/79.9 mmHg，24 h平均動態血壓分別為125.8/74.7 mmHg和127.2/76.1 mm Hg，雷米普利組高血壓發病率低於對照組（30.7%比42.9%）。上述兩個研究的樣本量小，隨訪時間短，事件數少，無法就降壓治療對心血管事件的影響得出結論。但兩個研究的意義不可否認，即證明了在這一血壓範圍內進行降壓藥物治療是可行的，有效的降壓治療可以耐受，且不增加不良事件的風險。

HOPE3研究沒有明確的血壓入選標準，入選12 705例研究對象，基線平均血壓為138/82 mmHg，僅平均收縮壓略高於上述兩個研究，根據其所進行的收縮壓3分位亞組分析粗略估計，接近2/3的研究對象收縮壓<140 mmHg，因此很可能是截至目前入選血壓130~139/80~89 mmHg研究對象最多的研究。收縮壓亞組分析顯示，收縮壓較低時降壓治療不僅無益，而且還會增加甚至顯著增加心血管事件風險。HOPE3研究中的積極治療組，採用較高強度的坎地沙坦16 mg/氫氯噻嗪12.5 mg單片聯合降壓治療可能是血壓較低的患者無臨床獲益的原因之一。積極降壓治療組血壓平均降低了10.0/5.7 mmHg，這一幅度對於140/90 mmHg以上的高血壓患者可能是有益的，但對於<140/90 mmHg者可能存在耐受問題。

ACCORD研究和SPRINT研究的強化降壓治療組都把收縮壓降低到120 mmHg左右，但其治療對象是按照140/90 mmHg的標準新診斷或已治療的高血壓患者，研究結果不能直接推廣到血壓130~139/80~89 mmHg的人群。要回答這一人群降壓藥物治療的問題，尚需等待2008年啟動的中國正常高值血壓乾預研究（Chinese high-normal blood pressure study, CHINOM）的結果。該研究為大樣本安慰劑對照臨床試驗，以合併心血管危險因素的正常高值血壓人群為研究對象，3個隨機的積極降壓治療組分別以替米沙坦、吲噠帕胺或復方利血平氨苯蝶啶片為降壓藥物，觀察其對新發高血壓及心血管事件的影響。目前研究還在進行中，期待該研究能夠提供重要的臨床試驗證據。因為試驗過程中心血管事件的發生率低於預期，因此需要延長觀察時間。目前距試驗啟動已有10年，許多研究對象已經進展為高血壓並接受降壓治療，兩組之間的血壓差別因此縮小，可能會降低試驗的檢驗效能。

無論如何命名，正常高值、高血壓前期還是1級高血壓，無論持續存在還是進展為更嚴重的高血壓，血壓130~139/80~89 mmHg對於心血管病的早期預防與控制都意義重大，尤其對於中青年人群。我們需要積極應對，對患者而言，需要儘快改善生活方式，部分患者或許需要啟動降壓藥物治療；對專業領域而言，需要開展更多臨床研究，對其診斷與治療進行探討。血壓130~139/80~89 mmHg，切不可等閑視之！