鄉村全科重要考點——慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病是鄉村全科執業助理醫師考試中的一個重要知識點，也是一個難點，在每年的考試中都佔有一定的分值。小編整理了一下，大家快來學習吧！

一、概述（常見病因）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一組以氣流受限為特徵的肺部疾病，氣流受限為持續性，呈進行性發展。主要累及肺部，但也可引起肺外器官的損害。臨床上以咳、痰、喘為主要表現，氣短或呼吸困難為其標誌性癥狀。COPD的病理改變主要表現為慢性支氣管炎及肺氣腫的病理變化。最終會出現呼吸功能衰竭。

本病的病因尚未完全清楚，可能是多種環境因素與機體自身因素長期相互作用的結果。這些因素具體包括：①吸煙；②接觸職業粉塵和化學物質，如煙霧，變應原等；③空氣汙染；④感染因素；⑤其他因素，如免疫功能紊亂、氣道高反應性、高齡等機體因素和氣候等環境因素均與該病的發生和發展有關。

二、臨床表現

（一）癥狀

緩慢起病，病程長。

1.慢性咳嗽、咳痰 起床或清晨時明顯，痰液多為白色黏液或漿液性泡沫痰，夜間有陣咳或排痰。

2.氣短或呼吸困難（標誌性癥狀） 早期為勞力性，呈逐年進行性加重，晚期於靜息狀態下即感氣短。

3.喘息、胸悶。

4.晚期常見體重下降、食慾減退、營養不良、肌肉萎縮/無力等肺外癥狀。

（二）體征

早期無異常體征，進展期出現阻塞性肺氣腫體征。

1.視診 胸廓前後徑增大，肋間隙增寬，桶狀胸，部分患者呼吸變淺、頻率增快。

2.觸診 雙側語顫減弱。

3.叩診 肺部過清音，心臟相對濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。

4.聽診 雙肺呼吸音減弱，呼氣相延長，部分患者可聞及乾、濕囉音。

（三）併發症

1.自發性氣胸 突發一側胸痛、氣促/呼吸困難加重或出現發紺，查體氣管向健側移位、患側叩診鼓音、聽診呼吸音消失，胸部X線片檢查可以確診。

2.慢性呼吸衰竭 常在極重度COPD或重度COPD急性加重時發生，具有缺氧和二氧化碳瀦留的臨床表現。

3.慢性肺源性心臟病 一般具有肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發生右心功能不全。

三、診斷（鑒別診斷）

（一）診斷要點

主要根據吸煙等高危因素史和臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。胸部X線片檢查早期無異常變化，以後可出現肺紋理增粗、紊亂等或肺氣腫改變，診斷特異性不高。動脈血氣分析可判斷呼吸衰竭類型及酸鹼平衡失調。

1.診斷COPD的必備條件 吸入支氣管舒張劑後第一秒用力呼氣肺容積（FEV₁）/肺總容積（FVC）＜70%及FEV₁＜80%預計值，可確定為「持續性氣流受限的界限」。

2.少數患者無咳嗽、咳痰，僅FEV₁/FVC＜70%、FEV₁≥80%預計值，在除外其他疾病後，可診斷為COPD。

3.根據FEV₁/FVC、FEV₁佔預計值百分比及癥狀對COPD嚴重程度做出分級。

4.COPD病程分為急性加重期及穩定期 ①急性加重期：短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或黏液膿性，可伴發熱等；②穩定期：咳嗽、咳痰，氣短等癥狀穩定或輕微。

（二）鑒別診斷

1.應與支氣管哮喘、支氣管擴張症、肺結核、肺癌等相鑒別，這些疾病各有特點，不難鑒別。

2.應與冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病等其他引起勞力性氣促的疾病鑒別，這些疾病各有特點，不難鑒別。

3.需與其他原因（如代償性、老年性、先天性或瘢痕性）所致肺氣腫鑒別，此類疾病多有慢性喘息（勞力性呼吸困難）以及肺氣腫體征，但無氣流受限證據（即FEV₁/FVC≥70%）。

四、治療原則與預防

（一）穩定期的治療

1.教育和勸導患者戒煙（減慢肺功能損害最有效的措施）。脫離汙染環境。

2.支氣管舒張藥物 是穩定期患者最主要的治療藥物。如β₂腎上腺素能受體激動劑（沙丁胺醇、特布他林等）、抗膽鹼能葯（短效製劑如異丙托溴銨、長效製劑如噻托溴銨）及茶鹼類（氨茶鹼、多索茶鹼）。

3.祛痰葯 常用藥物有鹽酸氨溴索、N-乙醯半胱氨酸等。

4.糖皮質激素 對重度和極重度患者以及反覆加重患者，長期吸入糖皮質激素與長效β₂腎上腺素能受體激動劑聯合製劑。常用藥物有沙美特羅/氟替卡松、福莫特羅/布地奈德。

5.長期家庭氧療（LTOT） 其指征為：①Pa0₂≤55mmHg或Sa0₂≤88%，伴或不伴高碳酸血症；②PaO₂55～60mmHg或Sa0₂＜89%，伴肺動脈高壓、右心衰竭或紅細胞增多症（血細胞比容＞0.55）。方法：鼻導管吸氧，氧流量1～2L/min，吸氧時間10～15h/d。目標：海平面、靜息狀態下，達到Pa0₂≥60mmHg和（或）Sa0₂≥90%。

（二）急性加重期的治療

1.確定病情加重的誘因（最常見為細菌或病毒感染），根據病情嚴重程度決定門診或住院治療。

2.控制性氧療 低流量吸氧（一般吸氧濃度為28%～30%），無效者應及早機械通氣治療。

3.支氣管舒張劑的應用 增加使用頻率或劑量，聯合β₂腎上腺素受體激動劑及抗膽鹼能藥物，使用儲霧罐或霧化吸入，必要時靜脈應用茶鹼類藥物。

4.合理應用糖皮質激素 短期（5～7天）使用，口服潑尼松龍30～40mg/d或靜脈注射甲潑尼龍40～80mg/d。

5.適當應用抗生素，首選β內醯胺類/酶抑製劑、大環內酯類或喹諾酮類。

6.其他 合理補充液體和電解質，營養支持，積極排痰，處理伴隨疾病及合併症。

（三）預防

1.主要是避免高危因素、急性加重的誘因，增強機體免疫力。

2.戒煙是預防COPD最重要的措施。控制職業和環境汙染，減少有害氣體或顆粒的吸入。

3.積極防治呼吸道感染，注意預防接種，加強體育鍛煉，提高免疫力。

五、轉診

1.急性加重期經社區積極治療癥狀無法緩解。

2.患者併發症嚴重，需要呼吸機支持治療，或入ICU治療。

3.伴呼吸衰竭時需吸氧條件下轉診，合併嚴重氣胸時需胸腔穿刺或置管抽氣後轉診。

現在2019年的執業醫師考試已經進入到現場審核階段，大家準備好所需材料，根據各地區的具體安排進行現場審核，不要錯過時間哦！希望大家今年能夠順利通過考試。