柔道教練頸椎嚴重脫位，這台異常危險的手術最後成沒成？

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《約吧大醫生》第246期

撰文：醫學科普作家 子琳

本期大醫生：北京大學第一醫院 骨科 主任醫師 李淳德

「小心，小心！注意進針的方向和角度！時刻注意心率、血壓」。2015年在北京大學第一醫院的手術室裡，見證了一台驚心動魄的手術。主刀醫生是著名骨科專家，北京大學第一醫院骨科主任李淳德。

從醫三十年，治療過很多骨科複雜疑難疾病，但這台手術卻讓他記憶深刻。躺在手術台上的這位患者因為受傷部位特殊，因而給手術增加了巨大的風險。

他，到底怎麼了？

患者李永傑（化名），45歲，是一名柔道教練。前段時間他在訓練的過程中，因為做了一個柔道運動當中常做的爆摔動作，頭向下著地受了傷。摔倒的一瞬間，他眼前一黑、四肢癱軟，瞬間什麼都不知道了。

學員和同事趕忙把他抬到了休息室。等他醒來的時候，還以為自己只是一過性的腦震蕩昏迷，看看渾身上下都沒事，也就沒在意。

可就在之後的兩周時間裡，李永傑總感覺四肢無力、走路像腳踩棉花，只要一低頭就胸口憋悶，像是被一塊大石頭壓住了胸口。

因為原來有心臟病，所以還以為是老毛病犯了。直到四肢無力的情況越來越嚴重，沒法再訓練，生活都快不能自理，連個拳頭都握不住，於是才想到去醫院檢查。

圖1：李永傑的X線片

李淳德為他做了詳細的檢查，X線檢查結果顯示他的寰樞椎嚴重脫位。（如上圖1）

頸1、2脫位是致命傷

那什麼是寰樞椎呢？我們的頸椎一共有7節，寰樞椎就是我們說的第1、2節頸椎，這兩節頸椎離顱腦最近（如下圖2）。

圖2：頸椎結構解剖圖

李淳德主任告訴我們，在頸脊髓損傷中，通常有這樣粗略的統計，如果第6、7節水準的頸脊髓完全損傷，經及時就醫搶救後，大部分患者能夠存活下來，不會危及生命。

第5、6節水準的頸脊髓損傷，大概10個人裡能存活5-6個；如果第4、5節水準的頸脊髓損傷，大概10個人裡可能存活1-2個。

因為除了胸部呼吸肌群受累，膈肌也受累，呼吸功能就會衰竭危及生命；但如果第1、2節水準的頸脊髓完全損傷，患者存活的幾率為零。

通常是在受傷的一瞬間人就沒了。這是因為此兩節頸椎水準的脊髓功能會涉及到心跳和呼吸。

這兩節頸椎區別於其它頸椎沒有椎間盤，是頸部活動的樞紐，我們頸部之所以能夠屈伸和旋轉，完成點頭、仰頭、左右轉頭的動作，都是這兩節頸椎在起很主要的作用。

第1節頸椎又與顱骨相連，它後方椎管內的脊髓是大腦延髓的連續，直接影響呼吸和心跳。

李永傑做的柔道是一項力量很大的訓練，頭朝下這樣摔非常容易傷到第1、2節頸椎，所以，能活下來實在是不幸中的萬幸。

第1、2節頸椎因離顱腦太近，活動獨特，毗鄰供給大腦血供的椎動脈。所以通常來說，頸1、2的手術難度最大、風險最高。

這時候一個新的問題接踵而至，術前檢查發現李永傑曾有心肌梗塞的病史，他的心臟射血功能只有正常人的一半。

又因為手術最艱難的一步就是術中複位，由於頸1、2水準的脊髓有支配心跳和呼吸的神經中樞，加之患者受傷已經有一段時間，損傷處有一些「畸形癒合」，已經適應了這樣的曲度。

所以術中複位這個動作有時會造成此處脊髓的牽拉，而引起患者的心臟驟停、血壓下降。這對李永傑原本就脆弱的心臟來說有可能是個致命的打擊。

怎麼辦？還有其它辦法能挽救李永傑嗎？

雖然手術異常危險，但李淳德主任還是堅定了信念要給他治好，讓他能像從前一樣健康快樂生活。

李淳德主任召集了最強團隊，請麻醉科王東信主任、心內科李建平主任醫師、重症醫學科李雙玲副主任醫師一起坐鎮這台手術，確保萬無一失。

圖3：李淳德主任手術中

第1、2節頸椎手術最關鍵的兩步就是放置釘子和複位，能不能把釘子放在最好的位置，複位時血壓及心功能是否出現異常，這兩步決定了手術的成敗。

但是頸1、2的椎弓根直徑才4毫米左右，而螺釘的直徑卻有3.5毫米，這就意味著沒有空間留給醫生來調節置釘的位置。「一鎚子定成敗」。

更為兇險的是，由於頸1、2旁邊就是椎動脈貼附而過，如果釘子稍微偏那麼一丁點兒，都可能造成椎動脈破裂術中死亡。

李淳德主任告訴我們，做這樣的手術每每到打釘子的時候，都能感覺到旁邊跳動的椎動脈，此刻無論對患者還是醫生都是一個嚴峻的挑戰！

加上頸1、2椎體位置特殊，上面有顱骨擋著，外側又全是肌群，加之頸椎1、2的脫位，從頸後部進行手術時，手術的視線很小，而切口卻很深，需要術者謹小慎微地進行各種操作。

過去在醫療設備還不發達的時候，這樣的手術打釘子純靠醫生徒手操作，感覺和經驗的判斷都非常關鍵，風險極高。

在放置頸1、2椎弓根螺釘時，擰一擰螺釘得停下來看看患者的血壓情況，生怕螺釘擰偏了。

現在應用了3D導航技術，通過導航這「第二雙眼睛」找準位置，保證了醫生置釘的精準性。

出乎意料的是，在複位的那一刻，李永傑的心跳和血壓沒有出現變化，手術過程一切順利！

兩個小時後，手術在驚心動魄的氣氛中圓滿結束。李永傑在術後的第五天已經康復出院，休養一段時間後，又可以投入到他熱愛的工作當中了。

圖4：患者複位內固定術後X線正側位片

病來如山倒，祛病如抽絲

這並不是李淳德主任做的第一例頸1、2椎體脫位手術，過往的每台手術都可謂驚心動魄，回想起當時那種感覺叫人嘴裡都發苦。

越是年齡小的患者，作為醫生，心理壓力就越大，畢竟孩子是家裡的希望。

2003年，曾經有個赤峰的11歲小男孩在上體育課的時候從單杠上摔下來，和李永傑一樣也是第1、2節頸椎嚴重脫位。

可那時正值北京非典期間，北京進不來，赤峰當地醫療條件又做不了這樣的手術。男孩錯過了最佳治療時機，直到後來連拳頭都握不上了。

半年後，孩子來到了北京找到了李淳德主任，早就聽說他的權威，所以孩子的家長迫切希望李主任主刀做這台手術。

但是小孩長的快，做了檢查才發現損傷半年後的頸1、2椎體脫位已經變成了陳舊性脫位，頸部也變成了僵直畸形。

在給孩子的手術中，順利放置完頸1、2椎弓根螺釘，當提拉頸1複位時，病人的血壓迅速下降。

但是李主任並沒有慌亂，只是恢復了原位，孩子的血壓又回來了。這樣的驚險反覆了三次，他發現，複位的動作慢一些，孩子的心跳血壓就不會消失。

就這樣一點一點擰，帶著孩子家人的囑託，手術異常艱難但終獲成功。孩子術後醒來手的握力就明顯恢復，之後身體慢慢完全恢復了正常功能。

多學科參與救治，體現了綜合醫院的實力

李淳德告訴我們，這樣高風險的手術之所以能獲得成功，一方面是基於患者對醫生的信任，另一方面也要得利於北大醫院的綜合實力。

碰到這樣的疑難病例，綜合醫院的優勢就凸顯出來了。骨科手術中一旦出現了重大合併症，可以多學科參與搶救。

雖然綜合醫院的手術數量不如專科醫院多，但就診疾病面的廣度和深度是他們追求的目標。

作為教學醫院總做簡單的手術就會失去發展的空間。今後再遇到疑難病例，還是會不畏艱險、努力克服，把每一個案例都做成精品，為患者解決痛苦，醫生也要敢於冒風險。

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