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成功從癌症中大難不死，怎麼做才能夠必有後福？
本文提要
研究提要：三年一度的大數據
仔細解讀：比較之中自有真意
未來改進：他山之石可以攻玉
美國癌症協會（ACS）和美國國家癌症研究所（NCI）每三年都會合作進行美國癌症治療與生存統計，估計美國當前和未來最常見的癌症，介紹目前的治療模式和癌症生存數據以及有關生存問題的信息。最新一次的統計報告2019年6月11日在線發表於《CA: A Cancer Journal for Clinicians》（IF=244.585）美國2019年癌症治療與生存統計報告（圖1）[1]。
接下來我們就來看看這本神刊又給大家帶來了哪些重要數據！
圖 1 統計報告6月11日在線發表於CA
研究提要：三年一度的大數據
圖 2 2019年癌症倖存者超過1690萬人
2019年1月1日，美國有超過 1690萬名有癌症病史的患者倖存，男性超過 813萬人，女性超過 878萬人（圖2）。這一數據與2016年的統計報告[2]相比繼續增長，分別增加了約76萬名男性以及63萬人。之前的估計認為，到2026年1月1日，女性的癌症倖存者人數將會突破千萬；而此次的報告則預計到了2030年1月1日，這一數字將增加到 2210萬以上，兩種性別的癌症倖存者人數均會突破千萬。
2019年，美國男性中最常見的三種癌症是攝護腺癌、結直腸癌和黑色素瘤；女性最常見的癌症是乳腺癌、子宮體癌和結直腸癌。這一排名與2016年的統計報告相比一致，並將一直保持到2026年。不過，到了2030年時，根據最新的估計，佔據女性癌症生存者人數第三位寶座的結直腸癌將會被甲狀腺癌所替代。
表 1 確診後生存的時間
2019年的統計顯示，1/3的癌症倖存者確診癌症不足5年，佔比為33%，這意味著超過2/3的倖存者已經突破了5年大限。同時，還有近半的患者已經在診斷後存活超過10年，18%的患者確診癌症已經超過20年。其分布與2016年的統計報告大致相仿。
表 2 癌症倖存者的年齡分布
2019年的報告顯示，0-19歲的年輕癌症倖存者極少，僅佔不到1%，20-64歲的癌症倖存者佔36%，大部分癌症倖存者年齡均在65歲或以上。2016年的報告雖然沒有專門計算65歲以上人群的佔比，但兩次報告的結果均顯示60歲以上的人群佔據了癌症倖存者的大約3/4（圖3）。
圖 3 不同癌症確診後生存的時間和患者年齡
癌症倖存者需要承受癌症及其治療對肉體、精神和經濟的影響，研究人員希望這一報告能夠通過闡明目前的癌症治療以及生存現狀，以幫助這一數量不斷增長的特殊人群。這一報告對於中國的癌症診治也有一定的啟示意義。新近發表的《2015年中國惡性腫瘤流行情況分析》[3]顯示，中國男性最常見的癌症為肺癌、胃癌和肝癌，女性最常見的癌症則是乳腺癌、肺癌和結直腸癌。諸多癌症之中，有些是中美患者的共同困擾，有些則僅在中國讓人頭痛不已。
接下來我們將結合中國的實際情況介紹幾類癌症的診治現狀。
▍乳腺癌
2019年美國的統計報告顯示，美國有380萬名女性是浸潤性乳腺癌的倖存者，僅2019年就有26.8萬名女性被診斷出乳腺癌，其中150萬名女性為轉移性乳腺癌患者，大約64%的女性年齡超過65歲。在中國，乳腺癌是女性發病首位的惡性腫瘤，每年發病約為30.4萬例。
圖 4 美國不同分期乳腺癌患者的治療手段
在乳腺癌的治療上，I期或II期的早期乳腺癌患者近半會採用輔助放射治療的保乳手術，還有1/3的患者會接受乳房切除術；在III期患者中約2/3接受了乳房切除術，其中大多數還接受了術後的輔助化療；IV期的患者過半會接受放療和/或化療，但也有1/4的患者不會接受任何治療（圖4）。在激素受體陽性的患者中約81%會接受內分泌治療。然而，三陰性乳腺癌的治療仍然是一大難題，免疫治療和靶向治療可能會為這些患者帶來新的希望。
分析顯示，I期乳腺癌患者的5年生存率幾乎就是100%，但IV期患者的5年生存率則僅有26%。根據CONCORD研究[4-6]的數據顯示，美國2010-2014年乳腺癌患者的5年總體生存率已經達到了 90.2%，中國同期數據則僅為 83.2%，兩者之間的差距可達7.0%[6]。不過，這一數據其實已經從2000-2004年的75.9%有了明顯增長，相信未來也會有進一步的改善[4,6]。▍結直腸癌
結直腸癌在美國兩性的常見癌症排行中都榜上有名，有超過150萬名患者曾被診斷為結直腸癌，其中2019年新診斷了14.5萬例性病例，大約3/4的結直腸癌患者年齡在65歲以上。而在中國，每年約有38.8萬人被診斷出結直腸癌。
圖 5 美國不同分期結腸癌患者的治療手段
圖 6 美國不同分期直腸癌患者的治療手段
結腸癌和直腸癌的治療略有不同。大多數I期或II期結腸癌患者會接受結腸切除術（84%），而2/3的III期患者則會進一步接受輔助化療以降低複發的風險（圖5）。對於直腸癌患者而言，I期患者最常見的治療方法是直腸/直腸結腸切除術（61%），其中一半的患者會在術後進一步接受輔助放療或化療；II期或III期的患者則通常會在接受術前的新輔助放化療之後在接受手術治療（圖6）。此外，靶向治療、免疫治療也可以用於結直腸癌的治療，部分患者可能還需要接受結直腸造口術以緩解病情。
美國結直腸癌患者的5年生存率約為65%，直腸癌的5年生存率略高於結腸癌（67% vs 64%），對於早期的I期和II期患者5年生存率可能高達91%和82%，但IV期患者的5年生存率僅為12%。CONCORD研究的數據顯示，美國結直腸癌在2010-2014年的5年生存率為64.7%和63.9%，與此次報告的結果相近。而中國同期的數據則為57.6%和56.9%，較2000-2004年的51.4%和49.5%也有了數個百分點的進步。
▍攝護腺癌
美國目前有360萬名男性被診斷為攝護腺癌，其中2019年新診斷的攝護腺癌大約有 17.4萬例，大多數（82%）倖存者的年齡超過了65%。在中國每年的攝護腺癌發病率僅為 7.2萬例，發病率低於美國，但最近有逐漸上升的趨勢，可能是未來的防控新重點[3]。美國攝護腺癌的5年生存率從上個世紀80年代後期的83%一路上升到了2008-2014年的 99%。被診斷的攝護腺癌中大多數（90%）都是局限性的，其5年生存率幾乎為100%，但進展期的攝護腺癌的5年生存率則會下降至 30%[1]2010-2014年的數據顯示[6]，美國攝護腺癌總體的5年生存率為97.4%，但中國的數據則相形見絀，5年生存率僅為 69.2%。雖然目前的數據已經較2000-2004年57.7%的數據有了明顯進步，但距離美國的水準仍然有28.2%的差距[4,6]。
圖 7 美國攝護腺癌發病率受篩查影響很大
攝護腺癌的治療根據患者的疾病階段、複發風險以及患者的個人特點有關。對於低風險、腫瘤局限或老年人和/或健康狀況不佳的患者中通常會推薦積極監測，而不是立即接受治療，以避免過度治療。統計顯示，美國2010-2015年患者選擇攝護腺癌篩查的比例增加，而在75歲以上的患者中選擇立即手術的患者減少，而選擇積極監測患者更多（圖7）。對於晚期的攝護腺癌患者可以選擇雄激素抑製治療、化療、放療等。
▍肺癌
肺癌在中國是個大問題，佔據了男性癌症發病率首席和女性癌症發病率第二的位置，每年新診斷的患者可達78.7萬例，其中男性52.0萬例，女性26.7萬例。在美國，肺癌並不是最主要的癌症，其倖存者數量雖然進入了前十，但在兩性排行榜上的位置僅為第八位和第七位。美國目前共有約57萬名肺癌倖存者，其中2019年新診斷的病例為22.8萬例，大約3/4的患者在65歲或以上。肺癌的5年生存率相對較低，超過60%的倖存者至今距離診斷不超過5年。
肺癌主要被分為小細胞肺癌（SCLC, 13%）和非小細胞肺癌（NSCLC, 83%）。SCLC患者在診斷時大多不再局限，因此手術在其治療中的作用不大，主要還是依靠化療。對於少數I期和II期NSCLC患者而言，大多數會接受楔形肺葉切除術、袖狀肺葉切除術、肺葉切除術或肺切除術；而僅有18%的III期NSCLC患者會接受手術治療，這些患者中的大多數（62%）會接受化療和/或放療（圖9）。目前已經出現了免疫和靶向治療藥物可以用於晚期的NSCLC，但部分藥物僅能用於具有某些特定遺傳突變的患者。
圖 9 美國不同分期NSCLC患者的治療手段
儘管手術方法和放化療手段已經得到了長足發展，但美國肺癌患者的1 年生存率還是僅從1975-1977年的34%艱難提升到了2011-2014年的47%。由於早期的肺癌通常沒有癥狀，因此，大多數（61%）肺癌診斷時已經是III期或IV期。21%在I期就被診斷出來肺癌患者的5年生存率可達57%，但IV期患者的數據則僅為4%。兩種肺癌亞型相比較發現，SCLC的生存率明顯低於NSCLC（6% vs 23%）。
美國的肺癌數據已經不怎麼好看，中國的數據則更慘一些。2000-2004年肺癌患者的5年生存率僅為18.7%，一直到了2010-2014年也僅為19.8%。2010-2014年的數據顯示，美國肺癌的5年生存率也僅為21.2%。
▍肝癌、胃癌、食管癌
中國的肝癌、胃癌和食管癌的發病率較高、預後較差，但這三種腫瘤在美國的發病率相對較低，相應的癌症倖存者人數也相對更少。在此次美國的報告之中並沒有詳細闡述這三種癌症的具體治療和生存情況轉而選擇了黑色素瘤、睾丸癌等其他在美國發病率較高、倖存者較多的腫瘤做了進一步闡述[1.3.7]。
圖 10 2015年中國發病率最高的癌症排名
不過，這三種癌症卻困擾著中國。最近中國的惡性腫瘤流行病學調查顯示，中國這三種癌症的發病數為 胃癌 40.3萬例、肝癌 37.0萬例和食管癌 24.6萬例，這三種消化道惡性腫瘤的發病和死亡約佔全球一半（圖10）。縱觀全球的情況[8]，中國惡性腫瘤的新發病例和死亡病例分別佔全球的23.7%和30.2%，在全球處於中等偏上水準，主要可能就是拜這三種癌症所賜。未來改進：他山之石可以攻玉
統計報告[1]指出，雖然美國男性癌症的發病率持續下降，而女性癌症的發病率保持穩定，但癌症倖存者的數量卻越來越多。這一現象反映了人口不斷增長以及老齡化，導致了新診斷的癌症的增加；同時由於早期診斷、早期治療手段的進步，癌症倖存者數量不斷增長。中國癌症的發病率水準與過去基本持平，但新發癌症病例數有多增加，提示目前癌症負擔的增加與人口結構老齡化也有關係[3]。
圖 11 中國城鄉腫瘤發病逐漸趨同
中國惡性腫瘤的發病以及死亡率持續上升，城鄉惡性腫瘤發病和死亡的差異逐漸縮小，這可能反映了吸煙、慢性感染、飲食習慣以及空氣汙染等危險因素的城鄉差距逐漸縮小（圖11）。農村的醫療資源相對匱乏、防癌意識相對薄弱，因此死亡率仍然偏高。中國目前的惡性腫瘤生存率雖然已經提升了近10%，但與發達國家依然有差距。目前的情況與臨床就診早期病例少、早診率低以及晚期病例臨床診治不規範分不開。
除了防控癌症之外，美國的統計報告主要的關注點還是癌症倖存者在癌症治療期間和癌症治療之後的問題，包括可能出現的生活質量和機體功能的下降以及相關的不良反應。長期癌症倖存者的身體健康還是不如同齡人。最常見的後遺症是疼痛、疲勞和情緒困擾，對於較為年輕就患癌的患者而言，還可能出現第二次癌症、神經系統後遺症、心肌病、性發育和/或性功能障礙和生育功能受損。
對於醫護人員而言，應該了解倖存者的獨特醫療和心理社會需求，需要為這些患者提供更多支持性的治療，包括心理社會的支持、姑息治療以及癌症康復治療等，這些措施能夠改善患者的疼痛、機體功能和整體生活質量。
對於患者自身而言，需要具有疾病的自我管理意識，踐行促進健康的生活方式，例如避免吸煙、保持健康的體重、避免強烈的紫外線照射以及保持運動，目前也已經有改善癌症倖存者生存狀態的飲食、體重和身體活動乾預的研究。
癌症倖存者——活著的確是一種幸運，但更健康的生活才是真正的幸福。
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參考文獻
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本文首發：醫學界腫瘤頻道
本文作者：鯨魚
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