不想錯過界哥的推送？
戳上方藍字「醫學界呼吸頻道」關注我們
並點擊右上角「···」菜單，選擇「設為星標」
肺心病的診斷標準、診斷流程和轉診指征，首次亮相指南！
作者 | 王生成
來源 | 醫學界呼吸頻道
慢性肺心病是我國呼吸系統的一種常見病，給患者及家庭乃至社會帶來了不可忽略的沉重負擔。
鑒於基層醫療機構是該疾病防治體系的基礎，中華醫學會聯合其旗下的多個專家組和編輯委員會共同制定了《 慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018 年）》。
筆者就該指南的一些亮點以及在臨床實踐中需要注意的要點和大家分享。
01
診斷標準/診斷流程，首次亮相！
相較於教材和既往相關指南，本次指南的最大亮點是首次列出了非常通俗易懂的診斷標準和診斷流程。
慢性肺心病的診斷標準如下：
-
1.有慢阻肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核等胸肺疾病之一的病史 （原發於肺血管的疾病如特發性肺動脈高壓、栓塞性肺動脈高壓等可無相應病史）。
-
2.存在活動後呼吸困難、乏力和勞動耐力下降。
-
3.體檢發現肺動脈壓增高、右心室增大或右心功能不全的徵象，如頸靜脈怒張、P2>A2、 劍突下心臟搏動增強、 肝大壓痛、 肝頸靜脈迴流征陽性、下肢水腫等。
-
4.心電圖、X線X光有提示肺心病的徵象。
-
5.超聲心動圖有肺動脈增寬和右心增大、肥厚的徵象。
符合1~4條中的任一條加上第5條， 併除外其他疾病所致右心改變 （如風濕性心臟病、 心肌病、 先天性心臟病）， 即可診斷為慢性肺心病。
如果你覺得上述文字版的診斷標準還不夠簡單明了，那就再來看看更為簡易的流程圖吧！
▼
第一次出現如此易於操作、簡單明了的慢性肺心病診斷標準和流程，具有非常重要的意義！
可是，這個名曰「基層診療指南」卻將超聲心動圖列為診斷慢性肺心病的必備條件。筆者認為這不太適用於基層，尤其是對於廣大的縣級（二甲）及縣級以下的醫院來說，把心臟超聲當做必備的硬性指標，可能會導致很多肺心病患者出現漏診的情況。
因為相較於CT、X光、心電圖，超聲心動圖檢查僅有超聲醫生當時所見，臨床醫生不能再次「審核」，且心臟超聲診斷受主觀性影響較大，測量方法也有所差異，基層部門普遍存在超聲醫生水準和超聲設備質量參差不齊。
如果遇到超聲醫生的水準或儀器不行，很容易出現誤診漏診，從而無法診斷。換句話說，把「超聲心動圖當作診斷慢性肺心病的金標準」最基本的前提條件是超聲醫生水準和儀器要足夠可靠。
另外，超聲心動圖診斷肺心病的陽性率只有60.6%~80%。也就是說，即使超聲醫生的水準和儀器足夠靠譜，依舊有近1/3的肺心病無法通過超聲心動圖診斷出來。
因此，筆者認為將超聲心動圖提升至診斷慢性肺心病具有「一票否決」的高度，對基層的實際情況來說，不太實用。
筆者建議綜合現行教材《內科學（第9版）》和本指南，慢性肺心病的診斷標準應將上述標準中的第4條和第5條整合為「心電圖、X光、胸部CT、胸部MRI、超聲心動圖其中一項有肺心病的陽性改變」，而不是一定要有超聲心動圖支持。
02
轉診指征，一目了然！
基層醫療機構轉診指征也是本指南首次提出來的參考指標，同樣具有非常重要的意義，有助於基層醫生根據自身的條件和患者病情，選擇轉診的時機。
基層醫療機構轉診指征包括緊急轉診和普通轉診。
緊急轉診
Emergency referral
對於慢性肺心病患者， 以下情況建議緊急轉診至上級醫院：
-
高度懷疑為急性肺栓塞導致的急性加重，社區無條件診治。
-
患者意識狀態改變， 如出現嗜睡、譫妄或昏迷。
-
無法糾正的呼吸衰竭，如經皮血氧飽和度（SpO2 ）<90%， 或呼吸困難持續不緩解。
-
持續性癥狀性心律失常，藥物治療無法改善。
-
循環血流動力學不穩定，如低血壓狀態用藥後不改善。
指南也特彆強調，轉診前也應注意根據不同病因積極做相應的必要處置：
-
對於慢性肺心病急性加重的患者， 首先糾正急加重因素（如抗感染治療並保持呼吸道通暢），氧療或呼吸支持，當存在低血壓時， 適當應用血管活藥物（如多巴胺） 維持血壓穩定。
-
高度懷疑急性肺栓塞導致的急性加重，應給予吸氧，暫時製動，如無抗凝禁忌證，可給予普通肝素3000~5 000 U靜脈注射 （10 min） 或低分子肝素皮下注射。
普通轉診
Ordinary referral
肺心病患者出現以下情況的，建議擇期轉診（普通轉診）至上級醫院進一步診治：
-
據患者的病史、體征疑診肺心病， 但無診斷條件者。
-
常規檢查無法診斷、無法明確病因的肺心病。
-
經過常規治療及氧療，呼吸衰竭無法糾正（SpO2<90%）。
-
心功能改善不滿意，持續存在心力衰竭癥狀者，如持續尿少、下肢水腫等。
關於上述普通轉診情況中的第3、4點，鑒於此情況有潛在近日加劇並可危及生命的前奏，筆者建議也要提高重視，甚至也要考慮緊急轉診。
03
治療方案，全面又不失細節！
慢性肺心病的治療方案包括緩解期和急性加重期。
■ 緩解期的治療方案
教材上只是草草帶過，而本指南寫得相對詳細。總體來說，慢性肺心病緩解期的治療主要措施為：
戒煙；
需要積極治療和改善基礎支氣管、肺疾病，延緩基礎疾病進展；
增強患者的免疫功能，預防感染，減少或避免急性加重；
加強康復鍛煉和營養，需要長期家庭氧療或家庭無創呼吸機治療等，以改善患者的生命質量。
其中，本指南建議血氧分壓<60 mmHg的慢性肺心病者使用長期家庭氧療，吸氧流量為<2 L/min，每日氧療時間在15 h以上，為保證氧療時間及白天的活動時間，晚間需吸氧睡眠。
筆者在此特別補充說明的是，指南所說的「氧流量為<2 L/min」是指鼻導管吸氧，如果是面罩吸氧或經製氧機幫助無創呼吸機給氧，則不是此流量。另外，如果是沒有二氧化碳瀦留的患者，氧流量不一定非得禁錮在<2 L/min。
還有個小提醒：
關於氧療的「每日時長」，《 慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018 年）》寫的是「大於15 小時」，而它的縮減版《 慢性肺源性心臟病基層診療指南（實踐版·2018 年）》筆誤成「大於16小時」。
■ 急性加重期的治療
慢性肺心病急性加重期的治療，雖然教材上已經寫清楚了，但還是有很多人誤以為其首要治療原則是如同左心衰——「強心、利尿、擴血管」。
其實，慢性肺心病的首要治療原則為積極控制急性加重的誘發因素，通暢呼吸道，改善呼吸功能，糾正缺氧和/或二氧化碳瀦留，其次是兼顧控制心力衰竭、防治併發症。
在臨床上，對於慢性肺心病的患者常規使用利尿劑，其實是不妥的。因為肺心病患者出現雙下肢浮腫的原因可通過積極控制急性加重的誘發因素、改善通氣後得以好轉或消失。濫用利尿劑不僅可加劇電解質紊亂，還可導致痰液黏稠不易排出和血液濃縮，應注意預防。
因此，對於肺心病急性期的患者，需要記錄患者的出入量，採用量出為入的原則用藥，控制液體入量。當患者尿少、入量明顯大於出量或患者經治療後水腫情況未減輕時，可使用利尿劑治療。
原則上宜選用作用溫和的利尿葯，聯合保鉀利尿葯，小劑量、短療程使用。同時在使用利尿劑後，需要注意患者的電解質和痰液情況，防止發生電解質紊亂和痰液過於黏稠。
正性肌力葯的使用：
慢性肺心病患者由於慢性缺氧及感染，對洋地黃類藥物的耐受性低，易致中毒，出現心律失常。且正性肌力藥物對改善患者的總體預後並無顯著獲益，因此不推薦常規應用。
當有應用的指征時，應選作用快、排泄快的洋地黃類藥物，小劑量（常規劑量的1/2或2/3）靜脈給葯，常用毒毛花苷K 0.125～0.250 mg，或毛花苷丙0.2～0.4 mg加入10%葡萄糖液內靜脈緩慢注射。另外，也可選擇多巴酚丁胺、米力農等。
碳酸氫鈉的使用：
肺心病患者合併酸中毒時，常常有人對「碳酸氫鈉什麼時候用？要怎麼用？」感到困惑，指南給出指導意見：「當pH<7.2時，先補充5%碳酸氫鈉100 ml， 然後根據血氣分析結果酌情處理」。
當慢性肺心病患者出現心律失常時，很多人的第一反應是趕快用上抗心律失常藥物。
其實，對於慢性肺心病來說，一般的心律失常經過控制誘發急性加重因素、糾正缺氧、酸鹼失衡和電解質紊亂後，心律失常可自行消失。
當針對上述原因積極處理後，心律失常仍持續存在，可根據心律失常的類型選用藥物。
本指南對此給出指導意見：
慢性肺心病患者由於心功能不全、活動受限以及年齡等因素常存在靜脈血栓栓塞症風險，且研究顯示，應用普通肝素或低分子肝素可預防肺微小動脈原位血栓形成及深靜脈血栓形成。對於急性加重住院的慢性肺心病患者，如無禁忌證，建議常規預防性應用抗凝藥物。
參考文獻：
[1]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組, 中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會,呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組.慢性肺源性心臟病基層診療指南（2018年）.中華全科醫師雜誌, 2018,17(12) :959-965.
[2]葛均波,徐永健,王辰.內科學（第9版）.人民衛生出版社.2018.
[3]李旭霞. 超聲心動圖對慢性肺源性心臟病的臨床應用價值[J]. 中華全科醫學, 2014, 12(3):438-440.
[4]中華醫學會,中華醫學會雜誌社,中華醫學會全科醫學分會,中華醫學會呼吸病學分會肺栓塞與肺血管病學組, 中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會,呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組.慢性肺源性心臟病基層診療指南（實踐版·2018年).中華全科醫師雜誌, 2018,17(12) :966-969.
喜歡本文就給作者打賞吧！
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室