咳嗽基層診療指南（實踐版·2018）

作者：中華醫學會 中華醫學會雜誌社 中華醫學會全科醫學分會 中華醫學會呼吸病學分會哮喘學組 中華醫學會《中華全科醫師雜誌》編輯委員會 呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組

本文刊於：中華全科醫師雜誌, 2019,18(3) : 220-227

一、概述

在內科門診，咳嗽是最常見的求診癥狀，對患者工作、生活和社會活動有負面影響，需要規範診治。

按病程咳嗽可分為急性咳嗽（<3周）、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（>8周），按性質又可分為乾咳與濕咳（每天痰量>10 ml）。

根據X線X光檢查結果可將慢性咳嗽分為兩類：一類為X線X光有明確病變者，如肺結核、支氣管肺癌等；另一類為X線X光無明顯異常，以咳嗽為主要或唯一癥狀，即傳統概念的慢性咳嗽。

慢性咳嗽在社區人群中患病率約10%，可佔國內呼吸專科門診量三分之一左右，30~40歲年齡段最多，男女比例接近^[1,2,3]。

二、病因學分析

（一）病因

急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管-支氣管炎，其次為哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重，或者為環境因素或職業因素暴露。

亞急性咳嗽最常見的原因是感染後咳嗽（PIC），其次為慢性咳嗽的亞急性階段，少部分為遷延性感染性咳嗽。

慢性咳嗽常見病因包括咳嗽變異性哮喘（CVA）、上氣道咳嗽綜合征（UACS）、嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和變應性咳嗽（AC），共佔慢性咳嗽病因的70%~95%。國內以CVA最常見，佔慢性咳嗽病因的32.6%，其次為UACS和EB，而GERC近年有增多趨勢^[4,5,6]。其他病因有慢性支氣管炎、支氣管擴張症、氣管-支氣管結核、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）等藥物性咳嗽、支氣管肺癌和心理性咳嗽等。少見和罕見咳嗽病因所佔比例很少，但涉及病因繁多。

少部分慢性咳嗽患者即使經全面檢查和治療，病因仍無法明確，稱為不明原因慢性咳嗽或特發性咳嗽，近年來亦稱之為"咳嗽高敏綜合征"^[7]。

（二）病理生理機制

咳嗽反射弧中咳嗽感受器、傳入神經以及咳嗽中樞的任一環節受到影響，都可能導致咳嗽的發生。由於咳嗽反射傳入神經分布較廣，因此除呼吸系統疾病外，消化、心血管、耳鼻喉等系統的疾患也可引起慢性咳嗽。

三、診斷方法與原則

（一）病史

詢問咳嗽的持續時間、時相、性質、音色以及誘發或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等，了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業或環境刺激暴露史、服用ACEI類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值。有特殊職業接觸史應注意職業性咳嗽的可能。

病史詢問可大致明確咳嗽的分類和性質，便於病因探查。結合咳嗽特點和伴隨癥狀等可為慢性咳嗽病因診斷提供線索。

（二）查體

包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等，如氣管的位置、頸靜脈充盈、咽喉鼻腔情況，雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕囉音和爆裂音等。也要注意是否存在心界擴大、早搏、瓣膜區器質性雜音等心臟體征。多數慢性咳嗽患者無異常體征。

（三）輔助檢查

1．X線X光：

為各類咳嗽的常規檢查。如發現明顯病變，根據病變特徵進行診治。無明顯病變者則按咳嗽診斷流程進行處理。

2．外周血常規：

白細胞計數和中性粒細胞分類增高提示細菌感染，嗜酸粒細胞增高提示變應性疾病。

3．氣道可逆性檢查：

不具備常規肺功能檢查條件時，可考慮用簡易峰流速（PEF）監測或手持式簡易肺功能儀檢查，通過監測PEF日平均變異率明確是否存在可逆性氣流受限（連續1周以上監測的PEF日平均變異率>10%）。

4．肺功能檢查：

為慢性咳嗽病因診斷的常規檢測項目。通氣功能和支氣管舒張試驗主要用於診斷典型哮喘、部分CVA和慢性阻塞性肺疾病（COPD）等。支氣管激發試驗主要包括乙醯甲膽鹼和組胺支氣管激發試驗，用於檢測氣道是否存在高反應性，為診斷CVA的首選輔助檢查。支氣管激發試驗陽性是診斷CVA的最重要客觀指標。

5．誘導痰細胞學檢查：

最重要的無創氣道炎症檢查方法，其安全性和耐受性較好。誘導痰嗜酸粒細胞增高（>2.5%）主要用於診斷EB，亦用於CVA的輔助診斷和吸入性糖皮質激素（ICS）的應用指導。常採用超聲霧化吸入單一濃度高滲鹽水的方法進行痰液誘導。

6．呼出氣一氧化氮（FeNO）檢測：

近年來開展的無創氣道炎症檢查手段，可作為誘導痰細胞學檢查的補充。FeNO增高（>32 ppb）提示嗜酸粒細胞性氣道炎症和激素敏感性咳嗽可能性大，但FeNO正常不能排除痰嗜酸粒細胞增高。

7．變應原皮試和血清IgE檢查：

檢測患者是否存在特應質和確定變應原類型，有助於變應性疾病的診斷。

8．24 h食管pH值-多通道阻抗監測：

目前檢測胃食管反流最常用和最有效的方法。常用指標DeMeester積分表示總體食管酸反流程度，反流與咳嗽癥狀相關概率（SAP）表示反流與咳嗽之間可能的因果關係^[8,9]。

9．CT檢查：

X線X光有可疑病變時，胸部CT有助於發現縱隔前後肺部病變、肺內小結節、氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、縱隔淋巴結腫大等胸部X線檢查不易發現的病變。高解析度CT有助於診斷早期間質性肺疾病和非典型支氣管擴張。懷疑鼻竇炎時，首選鼻竇CT檢查。

10．支氣管鏡檢查：

不作為慢性咳嗽的常規檢查，用於診斷或排除有氣管腔內病變的少見咳嗽病因，如支氣管肺癌、異物、結核、複發性多軟骨炎等。

四、急性咳嗽的診治

五、亞急性咳嗽的診治

六、慢性咳嗽的診治

七、慢性咳嗽經驗性診治

在基層醫院或對經濟條件有限的患者，經驗性診治可以作為一種替代措施，彌補輔助檢查手段的不足。慢性咳嗽的經驗性治療是指病因診斷不確定的情況下，根據病情和可能的診斷給予相應的治療措施，通過治療反應來確立或排除診斷。

（一）經驗性治療的基本原則

1．首先針對慢性咳嗽的常見病因進行治療，國內慢性咳嗽的常見病因依次為CVA、UACS/PNDS、EB、AC和GERC。

2．根據病史推測可能的病因並進行相應的治療，或針對慢性咳嗽常見病因進行序貫覆蓋治療。

3．將CVA、EB及AC合併看作為激素敏感性咳嗽，統一使用ICS作為經驗性治療措施。也可先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解後改用ICS或聯合β₂受體激動劑治療。美敏偽麻溶液和復方甲氧那明可用於UACS/PNDS、AC和PIC等的經驗治療。

4．咳嗽伴咳膿痰或流膿鼻涕者可用抗菌藥物。多數病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗菌藥物。

5．UACS或PNDS、CVA、EB的經驗性治療療程為1~2周，GERC至少2~4周。口服糖皮質激素一般不超過1周。治療有效者，繼續按相應咳嗽病因的標準化治療方案進行治療。

6．經驗治療有一定的盲目性，應注意排除支氣管惡性腫瘤、結核和其他肺部疾病。經驗性治療無效者，應及時到有條件的醫院進行相關檢查明確病因。

（二）具體實施的方法與流程

1．以臨床線索為導向的經驗性治療：

先根據病史和臨床表現推測慢性咳嗽的可能病因，作為針對性治療的依據。如主要為夜間或凌晨刺激性咳嗽，則先按CVA進行治療；咳嗽伴有明顯反酸、噯氣、胸骨後燒灼感者則考慮GERC的治療；如感冒後繼發咳嗽遷延不愈，則可按PIC進行處理；咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻癢、頻繁清喉及鼻後滴流感者，先按UACS/PNDS進行治療，如初始治療不成功，再覆蓋治療其他常見病因。將慢性咳嗽分為激素敏感性咳嗽、UACS和GERC這3種類型，依次進行覆蓋治療可簡化治療流程，減少治療盲目性，提高治療成功率，懷疑激素敏感性咳嗽者，可建議先口服小劑量激素治療1周，癥狀緩解後改用ICS或聯合β₂受體激動劑治療。

以臨床線索為導向的經驗性治療取得成功的可能性較大，但應注意其癥狀與病因不一致的局限性。如鼻後滴流感或清喉動作並非UACS患者所特有，也見於GERC；部分UACS患者可無鼻後滴流感和清喉動作，近一半的GERC患者可缺乏典型的反酸和燒心反流癥狀。

2．以病因為導向的經驗性治療：

基於慢性咳嗽病因分布特點，優先治療最常見、治療簡單和見效快的病因，最後處理少見、療程長和起效慢的病因，適用於疾病特徵不典型或多種病因同時存在的情況。如可首先針對CVA（支氣管舒張劑有效者）、UACS、AC等常見病因給予復方甲氧那明治療1周，有效則繼續治療；若1周治療無效，則針對CVA（支氣管舒張劑無效者）和EB給予口服激素治療1周，有效者用ICS或聯合β₂受體激動劑維持治療，無效者則切換至針對GERC的抗反流治療（質子泵抑製劑加促胃動力葯），療程至少2周。此策略亦能取得較好的效果。

（三）經驗性診治的缺陷

經驗性診治方法簡單方便，利於在基層醫院使用，但也存在一些缺陷。治療有效有時也難於明確病因，尤其在針對2種或2種以上疾病聯合用藥時；治療目標側重常見病因，易忽視其他少見病因；缺少全面的輔助檢查證據可能會對一些嚴重疾病造成誤診、漏診，如支氣管肺癌。應用時應注意這些問題，避免濫用。

八、鎮咳與祛痰治療

九、中醫中藥治療

慢性咳嗽屬於中醫學"久咳""頑咳"的範疇。中醫古籍亦提出"五臟六腑皆令人咳，非獨肺也"的觀點。目前中醫關於咳嗽的治療多集中在一方一法或專家經驗，缺乏嚴格的循證醫學研究數據，證據的級別普遍較低^[12]。治療原則為辨證施治，標本兼治，因人而異。以下為臨床常用的咳嗽證型及方葯^[13]。

（一）肺陰虧虛證

乾咳，痰少黏白，或聲音逐漸嘶啞，口乾咽燥，起病緩慢。

治法：養陰清熱，潤肺止咳。

方葯舉例：沙參麥冬湯（《溫病條辨》）加減：沙參，麥冬，玉竹，天花粉，白扁豆，桑葉，生甘草。

（二）肺腎陽虛證

咳嗽聲怯，遇寒易發或加重，或伴短氣息促，腰酸腿軟。

治法：補肺益腎，溫陽止咳

方葯舉例：小青龍湯（《傷寒論》）合金匱腎氣丸（《金匱要略》）加減：麻黃，芍藥，細辛，乾薑，桂枝，五味子，半夏，地黃，山藥，淫羊藿，巴戟天，甘草。

（三）胃氣上逆證

陣發性嗆咳，咳甚時嘔吐酸苦水，平臥或飽食後癥狀加重，可伴噯腐吞酸、嘈雜或灼痛。此證類同GERC。

治法：降濁化痰，和胃止咳。

方葯舉例：旋覆代赭湯（《傷寒論》）合半夏瀉心湯（《傷寒論》）加減：旋復花，赭石，人蔘，半夏，生薑，大棗，黃連，黃芩，炙甘草。

（四）肝火犯肺證

咳逆陣作，咳時面紅目赤，咳引胸痛，隨情緒波動增減，常感痰滯咽喉，咯之難出，量少質黏，口乾口苦。

治法：清肺瀉熱，化痰止咳。

方葯舉例：黃芩瀉白散（《症因脈治》）合黛蛤散（《中國藥典》）加減：黃芩，桑皮，地骨皮，青黛，蛤殼，甘草。

（五）風邪伏肺證

咳嗽陣作，咳伴咽癢，乾咳或少痰，咳痰不暢，常因冷熱空氣、異味、說笑誘發，身無明顯寒熱。外感常誘發咳嗽加重或複發。舌淡紅，苔薄白。

治法：疏風宣肺，止咳化痰。

方葯舉例：麻黃、紫蘇葉、地龍、枇杷葉、紫蘇子、蟬蛻、前胡、牛蒡子、五味子；三拗湯（《太平惠民和劑局方》）合止嗽散（《醫學心悟》）加減：炙麻黃，杏仁，桔梗，荊芥，炙紫苑，炙百部，白前，黃芩，甘草。

（六）風寒襲肺證

症見咳嗽聲重，氣急咽癢，咳痰稀薄色白，鼻塞，流清涕，頭痛，苔薄白，脈浮或浮緊。

方葯舉例：止嗽散（《醫學心悟》）+玉屏風散（《究原方》）。

（七）風熱犯肺證

症見咳嗽頻劇，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏或稠黃，鼻流黃涕，口渴，頭痛，舌質紅，舌苔薄黃，脈浮數或浮滑。

方葯舉例：銀翹散（《溫病條辨》）。

十、基層醫療機構轉診指征

（一）緊急轉診

1．氣胸。

2．氣管支氣管異物。

3．肺栓塞。

4．肺水腫。

5．急性心肌梗死等。

（二）普通轉診

1．治療無效。

2．治療僅部分有效，或未能排除某些嚴重或惡性病變。

3．癥狀雖緩解，但頻繁反覆發作，影響患者生命質量。

4．傳染病病例。

基層醫院醫師應熟知咳嗽的分類以及不同分類中的常見病因，做到有效診治，尤其能採用正確的經驗性治療方法成功治療大部分患者。對部分診斷不清或療效不佳的慢性咳嗽患者，能把握轉診時機，而對在上級醫院查明了病因並轉回的慢性咳嗽患者，能執行標準的治療方案並能規範隨訪管理。

呼吸系統疾病基層診療指南編寫專家組：

組長：王辰遲春花

副組長：陳榮昌

秘書長：楊汀

呼吸專家組成員（按姓氏拚音排序）：曹彬（中日友好醫院）；陳虹（重慶醫科大學附屬第一醫院）；陳榮昌（廣州醫科大學附屬第一醫院）；陳如沖（廣州醫科大學附屬第一醫院）；陳亞紅（北京大學第三醫院）；遲春花（北京大學第一醫院）；董亮（山東大學附屬齊魯醫院）；馮燕梅（重慶醫科大學附屬第一醫院）；杭晶卿（上海市普陀區人民醫院）；黃克武（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）；賴克方（廣州醫科大學附屬第一醫院）；李燕明（北京醫院）；林江濤（中日友好醫院）；劉凱雄（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；羅金梅（北京協和醫院）；彭麗（重慶醫科大學附屬第一醫院）；邱忠民（同濟大學附屬同濟醫院）；瞿介明（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；孫永昌（北京大學第三醫院）；湯葳（上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院）；王辰（中國醫學科學院北京協和醫學院）；王瑋（中國醫科大學附屬第一醫院）；肖毅（北京協和醫院）；謝萬木（中日友好醫院）；楊汀（中日友好醫院）；楊媛華（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院）；張靜（復旦大學附屬中山醫院）；張旻（上海交通大學附屬第一人民醫院）；周新（上海交通大學附屬第一人民醫院）

全科專家組成員（按姓氏拚音排序）：段英偉（北京市什剎海社區衛生服務中心）；李智莉（北京市方莊社區衛生服務中心）；史玲（上海市普陀區長風社區衛生服務中心）；魏新萍（上海市閔行區古美社區衛生服務中心）；吳浩（北京市方莊社區衛生服務中心）；張楠（北京市安貞社區衛生服務中心）；張躍紅（北京市展覽路社區衛生服務中心）；姚彌（北京市新街口社區衛生服務中心）

執筆專家：賴克方邱忠民審校專家：賴克方

志 謝

志謝（按姓氏拚音排序）陳人生（廣州市增城區石灘鎮中心衛生院）；胡芳（杭州市四季青街道社區衛生服務中心）；胡承偉（上海市普陀區長征社區衛生服務中心）；黃嶽青（蘇州市立醫院）；劉向紅（北京市德勝社區衛生服務中心）；牛永華（山西省陽泉市礦區醫院）；史守彤（山西省陽泉市宏苑區社區衛生服務站）；史曉宇（山西省忻州市靜樂縣杜家村鎮中心衛生院）；蘇巧俐（四川大學華西醫院）；譚偉（湖北省紅山青林社區中心）；王東（山東省肥城市邊院鎮中心衛生院）；魏學娟（北京市方莊社區衛生服務中心）；習森（北京市懷柔區懷柔鎮社區衛生服務中心）；易春濤（上海市楓林街道社區衛生服務中心）