肺移植目前公認為終末期肺疾病(ESLD)的有效治療手段，然而和肝、腎等實體臟器的移植不同，肺移植作為空腔器官移植，手術風險大，技術要求高，術後會伴發抗感染、抗排異等諸多併發症，需要多學科共同協作，而且，ESLD本身就是一種嚴重的消耗性疾病，患者大多存在嚴重的營養不良，而這更進一步增加了手術的風險。本研究主要觀察對肺移植患者圍手術期進行營養支持的臨床療效。
一、對象與方法
納入標準：
(1)術前經過影像學及實驗室相關檢查，肺移植適應證明確者；
(2)患者經過主觀全面營養評價法(SGA)診斷為中重度營養不良者。
排除標準：
(1)肺移植適應證不明確者；
(2)合併其他臟器惡性腫瘤者；
(3)合併心、腦血管功能障礙無法承受手術者；
(4)合併糖尿病、代謝綜合征等可能影響本研究結果的慢性疾病。
2015年9月至2016年9月河南省人民醫院胸部腫瘤診療中心進行的肺移植患者6例，全部為男性，年齡28～60歲，平均(40±12.1)歲。6例患者術前均經過胸部CT、肺功能、肺灌注顯像等影像學、實驗室相關檢查，其中2例患者存在粉塵接觸史，肺移植手術適應證明確。
利用SGA方法對患者進行營養評估通過對患者最近6個月的飲食狀況、體質量指數(BMI)、消化系統、機體營養需求及生理功能等變化進行觀察分析，確定患者營養不良程度分級。通過這6例患者的膳食史調查發現，近2年均存在膳食結構失衡，相對單一，並且以碳水化合物為主，不吃或者少吃瘦肉和魚肉等，優質蛋白質攝入嚴重不足，評級為C級，即飲食變化明顯且超過半個月。患者BMI下降程度：<5％為A級，5％～10％為B級，>10％為C級。另外，消化道變化(主要包括消化不良、腹瀉等癥狀)：A級表示無變化，B級表示有消化道癥狀，C級表示消化道癥狀明顯。機體營養需求變化：A級表示正常，B級表示機體營養需求增加，C級表示機體營養需求增加明顯。機體生理功能的變化情況：A級表示正常，B級表示患者肌力、活動量下降，C級表示患者活動極度不方便。根據上述指標判斷患者營養狀況，A、B、C級分別表示營養正常、營養不良及重度營養不良。
術前處理：首先對患者進行72h膳食回顧，發現患者近期每日平均熱量攝入為3347～4184kJ，蛋白質攝入量<30g/d，近期的進食量較平時減少40％～50％，體質量較入院前3個月下降5～10kg，患者活動能力極度低下，呈現惡病質狀態，結合SGA評價方法，診斷為重度營養不良。按術前2周製訂營養支持方案。第1周，每天給予腸外營養：結構脂肪乳250ml+復方氨基酸250ml+丙氨醯谷氨醯胺10g，每天1次，同時囑患者口服補充營養液500ml，每日三餐行半流質飲食，外加適量水果，使得總熱量控制在6276kJ/d左右，總蛋白約80g/d，雖然脂肪乳潛在肝功能損害，但並不能成為停用脂肪乳的依據，但是考慮到肺移植患者不同於其他患者，其中抗感染及抗排異等多種因素，均對肝腎功能有副作用，故決定1周後停用脂肪乳。第2周，停用腸外營養，並且經口進食的種類和數量基本保持穩定，其中每13口服營養液60Oml，外加乳清蛋白50g，每13三餐仍為半流質飲食，攝入總熱量約為7531kJ/d，總蛋白攝入量約為105g/d，同時為強化患者的微量營養素的補充，每13給予水溶性和脂溶性維生素各1支，2周後體質量增加約3kg。
術後處理：由於肺移植手術的特殊性，在術後營養支持的過程中堅持以下原則：(1)術後早期限制補液量非常重要，將總液體量控制在3000ml以內，72h後可適當放寬補液量；(2)由於術後早期即開始應用大劑量抗感染和抗排異藥物，患者胃腸道負擔非常重，因此不過分強調腸內營養，以防止腹脹、腹瀉等胃腸道併發症。因此，採用如下營養支持方案：前3天，每13腸外營養20％結構脂肪乳250ml+微量營養素，同時輔以腸內營養液450ml/d。3d後，所有患者均已撤離呼吸機，並繼續進行序貫式營養支持，逐步停用腸外營養，逐漸增加口服營養液的數量，每日三餐進行半流質飲食，外加水果等，並逐步過渡到正常飲食。
二、結果
手術前後營養指標：
所有患者均採用單肺移植，手術均順利完成，無1例死亡，無1例發生嚴重併發症。術後末次隨訪時，所有患者的BMI平均增加(2.4±1.4)kg/m，體質量平均增加(3.2±1.2)kg，三角肌皮脂厚度平均增加(3.0±0.4)mm，生化檢查指標提示，6例患者的前白蛋白、總蛋白以及白蛋白較前分別增加(30.0±10.4)g/L、(15.2±6.4)g/L和(6.4+4.1)g/L。三醯甘油及總膽固醇分別提高(0.2±1.4)mmol/L和(1.4±0.9)mmol/L。
術後隨訪：
術後對患者隨訪6～12個月，對患者再用SGA評價其營養狀況，發現6例患者在飲食狀況、BMI、消化系統、機體營養需求及生理功能等方面，均較術前明顯好轉，營養評估結果提示為營養正常。所有患者均能正常飲食，BMI趨於正常，無噁心嘔吐及腹瀉腹脹等消化道癥狀，均能生活自理。
三、討論
ESLD包括慢性阻塞性肺疾病終末期、廣泛性肺氣腫、多發囊性纖維化和間質性肺病等，因疾病進展而導致患者肺功能完全或者幾乎全部喪失，出現呼吸衰竭等嚴重臨床癥狀，而且患者多因疾病消耗最終呈現出類似於腫瘤晚期患者惡病質的表現。
目前的觀點認為營養不良是ESLD預後不良的獨立影響因素，而且國內外目前關於ESLD患者營養狀況的研究發現，營養不良的發生率在20％～70％。Laaban認為，若ESLD患者同時合併有呼吸衰竭，則發生營養不良的比例高達60％，而在應用機械通氣治療的患者中，營養不良的發生率可達到71％。
關於ESLD為何會出現營養不良，目前尚無定論，相關學者給出了各自的觀點。Sergi等認為ESLD患者在靜息狀態下消耗的能量高出同年齡、同身高、同體質量的正常人大約10％，而在輕微活動中的氧耗量也遠遠高於正常人，如果此時沒有足夠的熱量攝取，則必然會逐漸出現營養不良。也有學者認為，患者食慾嚴重減退、納差也是營養不良的重要原因。亦有學者認為ESLD患者蛋白質分解活性增加，其中某些細胞因子，如瘦素、腫瘤壞死因子在其中發揮了重要作用。
目前ESLD患者的營養不良，主要依靠營養支持療法。本研究依然採用此方法，首先對患者進行膳食回顧，發現患者近期每日平均熱量和蛋白質攝入不足，體質量下降明顯，輕微活動即可出現呼吸困難，活動耐量明顯下降，結合SGA評價標準，診斷為重度營養不良，按術前2周製訂營養支持方案。腸外營養結合腸內營養共同支持，由於肺移植患者術後的抗感染及抗排異等多種因素，均對患者的肝腎功能有副作用，所以，儘管脂肪乳潛在的肝功能損害，並不能成為停用脂肪乳的依據，但是本研究還是決定1周後停用脂肪乳，然後繼續進行腸內營養支持，術後採用同樣方法，繼續進行營養支持。
綜上，營養不良是ESLD患者較為常見的併發症，增加患者再人院率和死亡率，然而其發病機制是多方面的，目前主要以營養支持為主的治療可能是手術成功的重要因素，並能夠明顯改善患者的預後，提高患者的生活質量。
作者：喬通 王衛香 高培玉 陳靜瑜 魏立
作者部門：河南省人民醫院(鄭州大學人民醫院)；
胸部腫瘤診療中心(喬通、高培玉、魏立)；
營養科(王衛香)；
無錫市人民醫院胸外科肺移植中心(陳靜瑜)
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