CSCO結直腸癌指南更新！呋喹替尼獲晚期三線一級推薦

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤，發病率居第3位，死亡率居第5位。且其早期癥狀不明顯，很多患者發現時已出現遠處轉移。傳統的治療方式包括手術治療、化療和放療，自2009年KRAS被發現是結直腸癌的分子標誌物以來，大量的臨床研究陸續發現了NRAS、BRAF、MMR/MSI等一系列與結直腸癌靶向藥物療效預測、疾病預後、輔助化療等相關的分子標誌物，靶向治療也成為結直腸癌的精準治療方法。

2019年4月26日～27日，中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南發布會在南京金陵飯店隆重召開。《CSCO結直腸癌診療指南2019》於4月27日下午發布。本次《CSCO結直腸癌診療指南2019》（以下簡稱「指南」）在2018版的基礎上，吸收了精準醫學的新進展，基於循證醫學證據，兼顧地區發展差異、藥物和診療手段的可及性及腫瘤治療的社會價值，進行了更新（更新要點見文後）。其中，在充分考慮國際、國內循證醫學證據基礎上，增加了靶向治療的相關內容，包括快速準確的檢測相關疾病的分子標誌物相關內容，如NGS的使用等。

靶向治療在結直腸癌治療中的作用日益突顯。目前結直腸癌相關的靶向主要針對VEGF和EGFR。針對VEGF的像貝伐珠單抗，本次指南也提升了它的推薦分級。還有阿柏西普，也是針對VEGF起作用。針對EGFR的像西妥昔單抗、帕尼單抗等，本次指南也有其相關內容調整。在充足的循證證據基礎上，本次指南推薦姑息治療三線方案中，無論RAS和BRAF基因狀態，均1級推薦使用呋喹替尼。包括在轉移性結直腸的常用全身治療方案中，也增加了呋喹替尼的方案，為轉移性結直腸癌患者的治療提供了更多更有循證依據的方案，為接受過至少兩次化療方案但仍發生疾病進展的轉移性結直腸癌患者帶來希望。為此，《腫瘤綜合治療電子雜誌》編輯部採訪了中山大學腫瘤防治中心陳功教授，請他就呋喹替尼納入指南及呋喹替尼的臨床療效談一談自己的想法。

陳功教授認為，現在是一個重視循證證據的時代，本次新發布的《CSCO結直腸癌診療指南2019》也是在充分的循證證據基礎上進行了更新。呋喹替尼作為第一個完全由中國人設計、中國人執行，並在中國病人身上做的一類新葯的多中心研究，研究結果發表在國際頂級雜誌——JAMA，具備成為1類證據的標準。從這個方面來說，呋喹替尼進入指南毫無爭議。

呋喹替尼在臨床使用中療效也不錯。雖然說不同的臨床研究間比較臨床數據可能有點不公平，但如果單看中國病人的療效數據，FRESCO研究結果還是最好的。它有4.7%的response，總生存期延長了2.7個月以上，這是歷史上任何一個三線藥物都沒有出現過的。有外國教授認為這麼高的治療反應可能與前期治療不充分有關，因現實情況所限，FRESCO研究入組中，只有40%左右的患者既往接受過靶向治療，但與其他在中國做的研究進行橫向比較，也有差不多比例的入組患者沒有用過所謂的全部治療，但是療效數據上都沒有呋喹替尼好，所以呋喹替尼本身的療效是很肯定的。

陳功教授還分享了一些他對臨床研究的看法。他從日本的REVERCE研究得到啟發，期待我國的研究者去啟動一個呋喹替尼版的REVERCE研究，來驗證在一線/跨線使用貝伐珠單抗後，同樣具有抗血管生成效應的呋喹替尼與EGFR單抗西妥昔單抗之間順序的調整能否影響生存。也希望藥物研發能夠更緊密地與臨床結合起來，讓藥物的價值得到更充分地應用。

組長：張蘇展

副組長：李進 蔡三軍 徐瑞華 章真

秘書組：袁瑛 陳功 王晰程

指南總體框架分為診療總則、診斷原則、結腸癌的治療原則、直腸癌的治療原則、遺傳性結直腸癌的篩檢和基因診斷原則5個部分。治療部分更新要點有：

（1）非轉移性結腸癌患者治療方面，對Ⅱ期患者低危/普危/高危進一步說明，對輔助化療藥物選擇增加不推薦呋喹替尼和所有的免疫檢查點抑製劑

（2）轉移性結腸癌患者的治療方面，在轉移灶潛在可切除組和姑息一線治療組，針對RAS/BRAF全野生型進行了左半結直腸和右半結腸的分層；在轉移灶潛在可切除組，RAS/BRAF野生型且原發灶位於右半結腸和RAS/BRAF突變型患者，FOLFOXIRI±貝伐珠單抗方案由Ⅱ類推薦改為Ⅰ類推薦；對不適合強烈治療的MSI-H/dMMR一線治療患者和所有MSI-H/dMMR二線及以上患者，增加免疫檢查點抑製劑作為Ⅱ級推薦；BRAF V600E突變的患者二線及以上治療，新增伊立替康+西妥昔單抗+維莫非尼的Ⅲ級推薦；瑞戈非尼第一周期可採用劑量滴定方法：第一周80mg/d，第二周120mg/d，第三周160mg/d；增加了呋喹替尼的三線治療的Ⅰ級推薦；添加關於HER2和NGS內容，鼓勵患者參加臨床研究；

（3）直腸癌的治療方面，對cT1N0患者增加了臨床完全緩解（cCR）-觀察等待策略的Ⅱ級推薦：如患者有強烈保肛意願，在術前同步放化療後，cCR者可觀察等待，ycT1者可經肛門局部切除，ycT2者行直腸癌根治術；對cT3/cT4N+直腸癌患者經新輔助放化療後cCR者增加了「觀察等待」的Ⅱ級推薦。（張蘇展 袁瑛 胡涵光）

陳功中山大學腫瘤醫院結直腸科副主任，主任醫師。中國臨床腫瘤學會（CSCO）常務理事、副秘書長、青年專家委員會前任主任委員，CSCO結直腸癌專家委員會常委，CSCO結直腸癌指南專家組秘書、執筆人，亞洲臨床腫瘤學聯盟（FACO）副秘書長，2015-2017年美國臨床腫瘤學會（ASCO）學術委員會委員，中國抗癌協會大腸癌專業委員會委，中國醫師協會結直腸外科醫師分會常務委員，中國研究型醫院協會腫瘤MDT專委會副主任委員，國際肝膽胰協會轉移性肝癌專委會副主任委員，中國醫師協會結直腸腫瘤專委會肝轉移分會副主任委員，美國臨床腫瘤學（ASCO 會員廣東省大腸癌專業委員會常委，廣東省胃腸外科學會委員，《中華胃腸外科雜誌》編委，《腫瘤綜合治療電子雜誌》編委，《癌症》雜誌特約審稿專家，《腫瘤研究與臨床》雜誌特約審稿專家，Annals of Oncology雜誌結直腸癌中文版編委，The Oncologist雜誌中文版編委。擅長結直腸癌常規微創手術、複發性/難治性病例聯合臟器切除術等外科治療，對局部進展期直腸癌、肝轉移為代表的轉移性結直腸癌的綜合診療具有比較科學和先進的策略思想，得到國內同行的普遍認可。近10餘年來一直致力於在國內推廣美國NCCN指南和歐洲ESMO結直腸癌指南，團隊翻譯的上述指南是國內同行最喜歡的參考書之一。是首批受聘為ASCO學術委員會國際委員的中國胃腸腫瘤醫生。