播放GIF
重型顱腦創傷、腦腫瘤、腦血管病或顱腦手術可能導致患者昏迷，昏迷患者常出現吞咽困難，神經源性胃腸功能障礙，基礎代謝紊亂等嚴重併發症。昏迷患者由於外源性能量（食物）攝入量明顯減少，血糖大量消耗導致肝甘糖和肌甘糖加速分解，上後體內的葡萄糖來源主要由體內蛋白質和脂肪分解後的糖異生過程供給，如果不及時補充足夠能量，會導致患者嚴重營養不足、免疫功能降低、傷口癒合不良等，並影響中樞神經系統的修復和功能代償，可直接導致患者病死率增加。
近年來，營養支持尤其是腸內營養支持在神經外科危重昏迷患者的應用越來越受到重視，腸內營養製劑的種類較多，如何規範化使用這些製劑成為亟待解決的臨床問題。
一、 營養支持途徑的選擇
背景與證據：長期使用場外營養（PN）可出現腸源性街綜合征，表現為腸蠕動減慢，腸黏膜細胞減少，黏膜萎縮，腸腔內分泌性IgA明顯減少，易導致多種併發症，包括水、電解質、酸鹼平衡異常，營養素攝入過多或不足，靜脈炎等。腸內營養（EN）與腸外營養比較，至少有三方面的優點：1.腸內營養營養素全面均衡，符合生理，不易引起血糖升高；2.腸內營養具有刺激腸道蠕動、刺激胃腸激素分泌，改善腸道血液灌注、保護胃腸黏膜屏障，減少致病菌定殖和細菌移位，減少腸源性感染髮生等優勢；3.腸內營養在降低住院費用方面較腸外營養更具優勢。
專家推薦：不能經口正常攝食的神經外科危重昏迷患者，一旦胃腸功能允許，應該優先考慮給予腸內營養治療。當任何原因導致胃腸道不能使用或引用不足時，可以考慮腸外營養，或聯合引用腸內營養。
二、腸內營養開始時機
背景與證據：多個隨機對照試驗及系統評價證實，傷後24～72h開始進行早期營養支持有助於改善創傷性腦損傷危重患者的預後。由於神經外科危重昏迷患者可能出現胃腸功能障礙，常有嘔吐和胃排空延遲等現象，此時完全給予大分子聚合物腸內營養配方可能導致部分患者胃瀦留、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等併發症的發生率增加。而早期使用預消化腸內營養配方製劑可明顯減輕患者的胃腸道負擔，且能保證完整而足量的營養支持，還能有效促進胃腸道功能的恢復，減少併發症的發生。當患者的胃腸道功能逐漸恢復，逐步給予包含全面均衡的各種營養素的整蛋白配方更符合神經外科危重昏迷患者的胃腸道病理生理特點。
專家推薦：早期腸內營養有助於改善危重病患者的臨床預後。在生命體征穩定的情況下，神經外科昏迷患者儘可能在傷後1周內獲得充足的熱卡，其腸內營養支持可在24～72h開始。可先予預消化的短肽配方，待患者病情好轉且胃腸道功能恢復後，逐漸過渡到含多種膳食纖維的整蛋白配方。
三、腸內營養輸注管道選擇
背景與證據：最常用的管飼途徑是鼻飼管，管端可置於胃、十二指腸或空腸等處。主要用於短期患者(＜4周)。優點是併發症少，價格低廉，操作方便。經鼻胃管(NGT)管飼簡便易行，符合生理狀態，不需常規X線片確認，其缺點是有反流和誤吸的危險。鼻十二指腸管或鼻空腸管主要適用於胃或十二指腸連續性不完整或胃腸動力障礙的患者。此法可避免營養液的反流或誤吸。採用螺旋形鼻腸管將有助於管道通過幽門，放置到小腸中。經皮胃鏡下胃造口術(PEG)無須全身麻醉，創傷小，術後可立即灌食，避免了鼻腔刺激，可置管數馬至數年，滿足長期餵養的需求。
專家推薦：短期(＜4周)腸內蓄養患者首選鼻胃管餵養，不耐受經鼻胃管餵養或有反流和誤吸高風險患者選擇經鼻腸管餵養、長期腸內營養患者在有條件的情況下，選擇經皮胃鏡下胃造口術餵養
四、熱能需要量評估
背景與證據：急性重症腦損傷患者急性直激期代謝變化劇烈，能量供給或基本底物比倒不適當可能加重代謝紊亂和臟器功能障礙，並導致預後不良。臨床採用間接熱卡儀來測定患者的靜息代謝消耗(RME)，其原理是通過測量患者靜息狀態下消耗的氧氣量，根據已知的每升氧耗對立的熱卡消耗量推算出患者靜息狀態下的能量消耗總量。但由於該方法操作繁雜，很少在臨床上乍為常規應用。目前臨床可以根據Hart-is—Benedict公式算出RME，再乘以其百分率(非癱瘓患者為140％；癱瘓患者為100％)簡便地算出其熱能需要量(所提供的能量配方中至少有15％以蛋白質的形式補充)，神經外科危重昏迷患者初期營養支持的熱量供立以25～30 kcal·kg-1·d-1 (1kcal=4.186kJ)為宜。對於病程較長、合併感染和創傷的危重病患者，在應激與代謝狀態穩定後能量補充需要適當的增加，目標餵養可達30～35 kcal·kg-1·d-1
專家推薦：神經外科危重昏迷患者非癱瘓者必須接受大約為30 kcal·kg-1·d-1 (大約h測量的RME的140％)的總熱量，癱瘓者必須接受大約為25 kcal·kg-1·d-1 (大約RME的100％)的總熱量。所提供的能量配方中至少有l5％以蛋白質的形式補充。
五、腸內營養配方選擇
背景與證據：腸內營養配方選擇取決於對營養配方成分的了解，以及對營養支持目標的確認。整蛋白標準型配方適合健康人群營養素需求，疾病適用型配方適合特殊疾病營養需求。神經外科昏迷合併糖尿病患者或並發應激性血糖增高時適用糖尿病適用型配方，其具有低糖比例、高脂肪比例、高單不飽和脂肪酸含量、加入膳食纖維等特點高蛋白營養配方能夠改善氧平衡，減輕低蛋白血症程度。在營養配方中加入可溶性膳食纖維能增加短鏈脂肪酸產生，刺激益生菌生長，有助於維持結腸黏膜結構和功能完整，並減少腹瀉；加入不可溶性膳食纖維能增加糞便體積和水分，促進腸道運動。
專家推薦：胃腸道功能正常患者首選整蛋白標標準配方，有條件時選含有膳食纖維的整蛋白標準配方。消化或吸收功能障礙患者選用短肽型配方。便秘患者選用舍不溶性膳食纖維配方。限制液體入量患者選用高能量配方。糖尿病或血糖增高患者選用糖尿病適用型配方，低蛋白血症患者選用高蛋白配方。
六、腸內營養操作注意事項
背景與證據：危重症患者管飼餵養的前瞻性研究表明，床頭抬高＞30°患者誤吸率(24.3％)，低於床頭抬高＜30°患者(34.7％)。所以，腸內營養患者床頭抬高至少30。，最好達到45°。長期臥床並進行管飼餵養患者的前嗜性交叉研究表明，泵注組比重力滴注組安全性提高，腹瀉、嘔吐、反流和吸入性肺炎的發生率下降。每4小時用30ml水沖洗管道，每次中斷餵養前舌用30m1水沖洗管道，以避免管道堵塞。
專家推薦：床頭持續抬高≥30。容量應該從少到多，速度應該從慢快．在條件允許的情況下，可用營養輸注泵控制輸注速度每4小時用30ml溫水沖洗管道1次，每中斷輸注或給葯前後用30ml溫水沖洗管道
七、腸內營養常見併發症防治
背景與證據：腸內營養過程中的胃腸道併發症可能由疾病本身引起，也可能因營養支持不耐受、感染及藥物等原因造成常規處理包括減慢輸注速受、減少輸注總量、更換營養配方、積極尋找原因以及對症處。腹瀉是腸內營養支持過程中最常見的併發症：神經經外科昏迷伴有胃腸動力不全患者腸內蓄養時誤吸和嘆入性肺炎的風險很高，須根據專科情況確定處理方法
專家推薦：嘔吐和腹脹立該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，同時尋找原因和對症處理，仍不緩解時改為腸外營養。腹瀉(稀便＞3次/d或稀便量＞200g/d)應該減慢輸注速度和(或)減少輸注總量，予以等滲營養配方便秘(0次/3d)應該如強補充水分，選用含有不可溶性膳食纖維營養配方，必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施
上消化道出血應該臨時加用質子泵抑製劑，當血性胃內容物＜100ml時，繼續全量全速或全量減速（20-50ml/h）餵養，每天監測胃液隱血試驗一次，直至2次正常；血性胃內容物＞100ml時，暫停餵養，必要時改為腸外營養。胃腸動力不全患者胃瀦留＞200ml時應用胃動力藥物，考慮暫停腸內營養，並對患者胃腸耐受性進行再評價，超過24h仍不能改善時，改為鼻腸管或腸外營養。
神經外科昏迷危重患者腸內營養專家共識的制定，將促進我國神經外科醫師正確選擇昏迷危重患者的營養支持，提高神經外科危重昏迷患者的治療效果。
中國神經外科醫師協會神經創傷專家委員會、
中華醫學會刨傷學分會神經創傷專業學組
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室