科研快遞 | 重型顱腦損傷營養支持的臨床研究進展

重型顱腦損傷(SHI)包括廣泛顱骨骨折，腦挫裂傷及腦乾損傷或顱內血腫在內的，患者昏迷在6h以上或在傷後24h內意識惡化再次昏迷6h以上疾病l。Sill的臨床診斷標準為：(1)格拉斯哥昏迷評分為3—8允(2)昏迷在6h以上，意識障礙逐漸加重或出現再昏迷；(3)有明顯的神經系統陽性體征；(4)生命體征有顯著改變。研究表明重型顱腦損傷死亡率高達18％一20％。重型顱腦損傷患者持續意識障礙不能進食，影響到機體的能量攝入，進而出現低蛋白血症、負氮平衡、低血糖等併發症，甚至影響患者的免疫功能，嚴重影響預後。因此，SHI後營養支持治療是患者康復的前提。臨床營養支持是指通過口、腸道或腸外的途徑為患者提供相對全面的營養物質，保證機體能量供給，從而達到降低患者病死率、縮短治療時間和降低費用的目的。研究表明營養支持不但是用來輔助提供外源能量，還更加側重於治療，特別是減弱應激代謝反應、防止細胞氧化損傷和更好地調節免疫應答。合理適時的營養支持方案不但能促進恢復患者胃腸功能、改善患者營養狀態及提高患者免疫力，而且是患者預後恢復的重要環節。本文將對SHI後胃腸內營養和胃腸外營養支持的優缺點進行分析比較，並對近年胃腸內營養的製劑使用情況作重點闡述。

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營養支持篩查評估

營養狀況影響患者病情轉歸，營養不良對患者臨床結局的不利影響已經形成共識，營養風險篩查(NRS)方法是在128個臨床隨機對照研究的基礎上所總結的理論依據，是具有較高的靈敏度和特異度的營養評估工具。中華醫學會腸外腸內分會推薦：NRS評分方法是有關腸外腸內營養支持適應證的有用工具，NRS內容包括體質量指數(BMI)、近期體質量變化或膳食攝入變化、疾病嚴重程度三項，每項按照嚴重程度評1-3分，如果患者年齡大於70歲，需要在總分上再加1分，評定結果若NRS2002評分大於等於3分則考慮患者存在營養風險，與營養不足者(BMI＜18．5kgm)應接受營養支持嘲。

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營養支持治療選取的時機及途徑

時機：堅持腸內營養優先策略

在重型顱腦損傷的早期，機體處於應激狀態，病變影響到下丘腦、腦乾等神經中樞出現神經源性胃腸功能障礙，例如不同程度的賁門括約肌鬆弛、胃腸道排空和蠕動功能減緩。研究表明雖然格拉斯哥昏迷評分越低，胃動力恢復越慢，但是對小腸影響較小，而小腸是人體營養物質吸收的主要場所，適時的營養支持可保障營養物質供給，給機體供能，減少腸道併發症，防止發生嚴重的全身代謝紊亂和器官功能障礙繼發性損傷病變，從而加重腦損傷。創傷性顱腦損傷發生3h後，腸黏膜結構和屏障功能開始出現應激改變，這種繼發性損害在損傷發生後的72h達到高峰，一般持續7d以上。損傷後持續兩周的低營養狀態可明顯增加患者死亡率。在損傷發生的早期即開始實施腸內營養支持治療，患者人院後或者手術禁食並立即插胃管，接通負壓引流器，觀察引流量，如果48h後胃瀦留量<150ml，即可開始全天持續滴注的方法管飼要素飲食，選用點滴泵控制滴速。逐步調節至患者耐受，劉瑞東等在研究中發現老年重型顱腦疾病患者於手術後25～48h內開始給予腸內營養能滿足營養及代謝支持的需要，減少相關併發症，有利於患者恢復。劉鳳艷等認為能夠早期實施腸內營養的前提下應首選腸內營養。

途徑：倡導聯合營養支持

腸外營養是通過腸道外途徑(周圍靜脈或中心靜脈)，將機體所需的營養物質(包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素和微量元素、電解質和水分)按一定比例和速度直接輸入體內，是那些在解剖結構或功能上的原因而不能應用胃腸道患者的唯一營養供給途徑，採取腸外營養雖然可以替代腸內營養直接補充機體所需熱量，有利於重症患者分解代謝增高時提供必要的營養支持並保證能量供給，但是也會帶來不少腸道內外的併發症，例如腹瀉腹痛、噁心嘔吐、電解質紊亂、肝功受損、淤膽和導管相關性血流感染，一旦患者的腸道結構和形態會出現變化，腸粘膜可能會缺少谷胺醯胺而發生腸源性感染。

腸內營養是指通過胃腸道採用開發或管飼方式將特殊製備的營養物質送人患者體內，為機體提供代謝所需營養素的營養支持方法，而腸內營養的一些優點也在逐步證實。吳木瑩等研究表明腸內營養液可以減少重型顱腦損傷患者發生腸道多重感染，彭鋼等「卅研究發現對重度顱腦損傷病人傷後24h內進行腸內營養，不但提高了生存率，降低了肺感染的發生率，而且還有助於提高免疫力，有應用價值。

目前臨床常用的腸內營養治療途徑主要有留置鼻胃管和鼻腸管，鼻胃管應用的優點是置管簡便、胃容量大，對營養液的滲透壓不敏感而應用廣泛。缺點是重度顱腦損傷的患者通過鼻胃管管飼易出現反流、誤吸及吸人性肺炎，而經鼻空腸管實施腸內營養支持則可改善患者減少反流誤吸，適合長期營養支持。特別注意的是為避免鼻空腸管置放後偶爾出現的反流情況，應先置胃管進行胃腸減壓，然後再通過鼻空腸管泵入營養液，若有腦脊液鼻漏及鼻部嚴重外傷的病人可從口腔進行鼻腸管置管。國內牛杏果等在研究發現重度顱腦損傷實施腸內營養的病例中，由於患者存在不同程度的意識障礙和吞咽功能障礙，胃腸道併發症比較常見。故通過鼻胃管實施早期腸內營養有困難，而這就體現鼻空腸管管飼的優越性，研究發現無論腸內營養還是腸外營養都有益於患者，不同的是腸內營養肝損傷、心衰、血糖紊亂和應激性潰瘍的發生率明顯低於腸外營養。

考慮到危重患者的應激狀態影響到腸道功能，腸內營養會受到不同程度的限制。單獨腸內營養時常滿足不了機體對營養素的需求，而全腸外營養有可能出現各種併發症，必要時可腸內腸外營養聯合治療方式。根據患者情況動態制定個性化的營養管理方案，早期腸外營養，依據腸道功能恢復情況，監測化驗指標，設定營養配方，試用並逐漸增加腸內營養量，同時逐步減少腸外營養量，這樣動態調節腸內腸外營養比例，滿足患者營養需要，保證機體所需的熱量和氮供給，保持患者內環境穩態，最大程度減少併發症，取得較好的營養支持效果。

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營養支持製劑選取

在神經和內分泌因素的相互作用下，重型顱腦損傷患者會出現高能量代謝、高分解代謝、糖耐量下降、負氮平衡為特點的代謝反應。同時機體所需的大量谷氨醯胺依靠自身的分解肌肉組織產生，血漿及細胞內的谷氨醯胺濃度下降，不能滿足體內合成代謝需要，此時營養支持製劑的選取尤為重要。除選用一般營養製劑外，要注意補充谷氨醯胺，因為補充谷氨醯胺可以減輕肌肉蛋白分解，維持肝臟內還原型谷胱肝肽的濃度及減輕肝臟損傷，有助於增強處於疾病氧化應激狀況下患者的抗氧化能力，減少自由基過多造成的損傷，進一步減輕重型顱腦損傷患者早期的氧化應激程度。王俊平等發現含谷氨醯胺的腸外營養製劑有益於重症顱腦損傷的患者，值得推廣。國內學者王海燕等在臨床觀察過程中發現營養科自製勻漿膳谷氨醯胺組對比商品化勻漿膳組可以減少胃腸道癥狀。原因是自製勻漿膳谷氨醯胺組是一組個性化飲食，所選食材新鮮，與正常飲食相近，營養均衡，含有多種維生素和膳食纖維。商品化勻漿膳組是一組大眾化飲食，營養素含量較為固定，也無法進行個體化調整，需要注意的是營養科自製勻漿膳配置過程中要提高無菌操作水準和重視食品安全衛生。

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小結

腸內外營養支持為重度顱腦損傷患者治療保駕護航，最大限度保護了腸道生理功能，提供了機體正常代謝所需的大量熱量，提高了機體自身免疫功能，對減少胃腸道併發症和促進預後恢復有積極作用，因此，重型顱腦損傷患者的治療過程應提倡早期聯合營養支持，選擇合適的營養支持方式和製劑類型。