內科學丨心臟瓣膜病

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二尖瓣疾病

二尖瓣狹窄

【病因】 風濕性二尖瓣狹窄仍是我國主要的瓣膜病。急性風濕熱後，至少需2年始形成明顯二尖瓣狹窄，單純二尖瓣狹窄佔風心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關閉不全佔40％。主動脈瓣常同時受累。

【病理生理】 正常人的二尖瓣口面積為4～6cm²，當瓣口面積減小一半即對跨瓣血流產生影響而定義為狹窄。瓣口面積1．5cm²²²為重度狹窄。

【臨床表現】

（一）呼吸困難為最常見的早期癥狀。

（二）咯血：突然咯大量鮮血，為粘膜下淤血、擴張而壁薄的支氣管靜脈破裂引起大咯血。

二、體征重度二尖瓣狹窄常有「二尖瓣面容」，雙顴紺紅。

（一）二尖瓣狹窄的心臟體征①心尖區可聞第一心音亢進和開瓣音，提示前葉柔順、活動度好②心尖區有低調的隆隆樣舒張中晚期雜音，局限，不傳導。心房顫動時，由於無有效的心房收縮，故不再有雜音的舒張晚期加強。

（二）當肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關閉不全時，可在胸骨左緣第2肋間聞及舒張早期吹風樣雜音，稱Graham—Steell（格-斯）雜音。

【實驗室檢查】

一、x線檢查左心房增大，右心室增大。

二、心電圖重度二尖瓣狹窄可有「二尖瓣型P波」，P波寬度>0．12s，伴切跡，PV，終末負性向量增大。

三、超聲心動圖 為明確和量化診斷二尖瓣狹窄的可靠方法。M型示二尖瓣城牆樣改變（EF斜率降低，A峰消失）。

【併發症】

一、心房顫動

二、急性肺水腫為重度二尖瓣狹窄的嚴重併發症。

三、血栓栓塞

四、右心衰竭

【治療】

經皮球囊尖瓣成形術為緩解單純二尖瓣狹窄的首選方法。

主動脈瓣疾病

主動脈瓣狹窄

【病因】

風心病 幾乎無單純的風濕性主動脈瓣狹窄，大多伴有關閉不全和二尖瓣損害。

【臨床表現】

一、癥狀 出現較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯征。

二、體征

在胸骨右緣第2或左緣第3肋間收縮期噴射性雜音。主要向頸動脈傳導，常伴震顫。動脈脈搏上升緩慢、細小而持續（遲脈）。

【實驗室和其他檢查】

一、超聲心動圖 為明確診斷和判定狹窄程度的重要方法。

二、心導管檢查 常以左心室一主動脈收縮期壓差判斷狹窄程度，平均壓差≥50mmHg或峰壓差≥70mmHg為重度狹窄。

【併發症】

一、心律失常 10％可發生心房顫動。

二、心臟性猝死 一般發生於先前有癥狀者。無癥狀者發生猝死少見，僅見於l％～3％的患者。

三、感染性心內膜炎

主動脈瓣關閉不全

【臨床表現】

體征

1．血管收縮壓升高，舒張壓降低,脈壓增大。周圍血管征常見，包括隨心臟搏動的點頭征（De Musset征）、頸動脈和橈動脈捫及水沖脈、股動脈槍擊音（Traube征）、聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音（Duroziez征）和毛細血管搏動征等。

2．心尖搏動 向左下移位。

3．心臟雜音 主動脈瓣關閉不全的雜音為與第二心音同時開始的高調嘆氣樣遞減型舒張早期雜音，坐位並前傾和深呼氣時易聽到。重度反流者，常在心尖區聽到舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin—Flint雜音）。