房顫6個常見問題答疑｜要點總結

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一，具有較高的致死率和致殘率。房顫在人群中總體發病率約1%～2%，並隨著年齡增高明顯升高，80歲以上其發生率可高達13%。

房顫是一種以快速、無序心房電活動為特徵的室上性快速性心律失常。房顫在心電圖上主要表現為：P波消失，代之以不規則的心房顫動波；RR間期絕對不規則（房室傳導存在時）。心房因無序電活動而失去有效收縮，且房室結對快速心房激動呈現遞減傳導，造成極不規則心室律以及快速或緩慢心室率，導致心臟泵血功能下降，心房內附壁血栓形成。

根據房顫發作的持續時間將房顫分為陣發性房顫、持續性房顫、長程持續性房顫和永久性房顫。

表1 心房顫動的臨床分類和定義

研究顯示，多個臨床危險因素（如老年、高血壓、糖尿病、心肌梗死、心臟瓣膜疾病、心衰、肥胖、呼吸睡眠暫停、心胸外科手術、吸煙、運動、飲酒、甲亢、脈壓增大、家族史、基因變異等）、心電圖和超聲心動圖指標（左心室肥厚、左心房增大、左心室短軸縮短率降低、左心室壁厚度增加）、血清生物標誌物（C反應蛋白、BNP）與房顫發生風險增加有關。

流行病學研究發現，56%的房顫人群的成因可被1個以上的常見危險因子解釋。

治療房顫的策略包括節律控制（復律及心律控制）和控制心室率策略同時聯合抗凝治療以減少腦卒中發生風險。藥物治療原則為：①滿意控制心室率，保護心臟功能；②轉復房顫，恢復並維持竇性心律；③防止血栓栓塞事件發生；④阻止心房的電重構和結構重構。

控制心室率的常用藥物包括β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、洋地黃類及某些抗心律失常藥物，例如胺碘酮、索他洛爾。心室率控制的藥物選擇需考慮房顫癥狀的嚴重程度、血流動力學狀態、是否伴有心衰和是否有潛在的誘因而進行綜合判斷。

抗心律失常藥物可用於房顫轉復竇律，或提高電復律的成功率。大多數陣發房顫在1 ~2 d內可自行轉復，藥物可加快轉復速度。對於房顫發作持續時間7 d內的患者，藥物復律有效。超過7 d很少自行轉復，藥物復律的有效性下降。目前用於房顫復律的主要藥物是Ⅰc 類（氟卡尼、普羅帕酮）和Ⅲ類（胺碘酮、伊布利特、多非利特、維納卡蘭）抗心律失常藥物，它們分別通過減慢傳導速度和延長有效不應期使折返激動終止而達到房顫復律的目的。目前尚無充分證據證實哪種藥物更有效。

國內臨床常用於維持竇律的藥物有胺碘酮、多非利特、普羅帕酮、索他洛爾、決奈達隆和β受體阻滯劑。

預防房顫患者血栓栓塞事件的藥物包括抗凝和抗血小板類。經典的抗凝藥物是維生素K拮抗劑———華法林，其在房顫患者腦卒中一級與二級預防中的作用已得到多項臨床研究肯定。NOAC有用藥方法簡單、大出血風險少等特點。口服抗血小板藥物有阿司匹林和氯吡格雷。普通肝素或低分子肝素為靜脈和皮下用藥，一般用於華法林開始前或停用華法林期間的短期替代抗凝治療。

對於癥狀明顯、藥物治療無效的陣發性房顫，導管消融可以作為一線治療。

對於病史較短、藥物治療無效、無明顯器質性心臟病的癥狀性持續性房顫，導管消融可作為合理選擇；對反覆發作的陣發性房顫，權衡藥物與導管消融風險及療效後，導管消融可以作為一線治療；對於存在心衰和/或LVEF減少的癥狀性房顫患者，導管消融可作為合理選擇，但其主要癥狀和/或心衰應與房顫相關。

對於病史較長、不伴有明顯器質性心臟病的癥狀性長程持續性房顫，導管消融可作為維持竇律或預防複發的可選治療方案之一。

存在抗凝藥物治療禁忌的房顫患者，不宜選擇導管消融。

急診房顫如何處理？

急性房顫發作的常見病因包括瓣膜性心臟病、高血壓、冠心病、肥厚型或擴張型心肌病、先天性心臟病、肺心病以及各種原因引起的充血性心衰等。

急性房顫發作的處理宜個體化。依據伴發癥狀的輕重、生命體征的穩定與否、房顫持續的時間及伴發的基礎疾病不同而不同。

圖1急診房顫處理流程圖

特殊類型的房顫如何治療？

1. 老年房顫患者

老年人房顫的治療策略常優先選擇控制心室率。心室率的控制建議使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑。對於日常活動量較少的患者，也可用地高辛控制心室率，但應關注藥物的不良反應。

老年房顫患者的抗凝治療，別忘了關注這種疾病

2. 肥厚型心肌病

對於HCM 合併房顫患者，均建議抗凝治療，而不單純取決於CHA2DS2-VASc評分。抗心律失常藥物可用於預防HCM 患者的房顫複發，建議胺碘酮與β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑聯用。如抗心律失常藥物無效或不耐受，可考慮導管消融。

3. 急性冠脈綜合征

ACS患者新發房顫合併血流動力學不穩定、持續心肌缺血、心室率控制不佳，推薦緊急電復律；ACS合併房顫患者在無心衰、血流動力學不穩定、支氣管痙攣情況下，推薦靜脈使用β 受體阻滯劑控制心室率；ACS合併房顫患者，CHA2DS2-VASc 評分≥2分，若無禁忌推薦使用華法林抗凝。

ACS合併房顫患者伴嚴重左心室功能不良或血流動力學不穩定，可使用胺碘酮或地高辛控制心室率；ACS合併房顫患者若無顯著心衰及血流動力學不穩定，可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率。

4. 甲狀腺功能亢進

合併有甲亢的房顫患者，如無禁忌,建議使用β受體阻滯劑控制心室率；患者有β受體阻滯劑使用禁忌時，可使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室。

5. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）

對合併COPD的房顫患者，推薦使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制心室率；合併肺部疾病的新發房顫伴血流動力學不穩定，可嘗試直流電復律。

6. 預激綜合征

預激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學不穩定，推薦立即直流電復律；預激綜合征伴房顫，心室率快，血流動力學穩定，推薦靜脈應用普魯卡因胺或依布利特轉復竇律或控制心室率。

預激綜合征伴房顫患者，推薦導管消融旁路，特別是旁路不應期短且有快速前傳時。

靜脈應用腺苷、洋地黃（口服或靜脈）或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（口服或靜脈）對預激綜合征伴房顫患者可能有害，因以上藥物可能會加快心室率。

7. 心力衰竭

Ⅰ類建議：

?對於代償期心衰和LVEF正常的心衰患者，建議使用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑控制房顫時的靜息心率；

?對於不合併心室預激的心衰患者，建議靜脈使用β受體阻滯劑（或非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）控制房顫時的心室率，但對於充血性心衰、低血壓、LVEF明顯降低的患者要慎用；

?對於不合併心室預激的心衰患者，建議靜脈使用毛花苷丙或胺碘酮控制房顫時的心室率；

?對於活動時有癥狀的患者，建議評估活動時房顫心室率情況，並相應調整藥物治療方案；

?對於LVEF降低的心衰患者，建議使用地高辛控制房顫時心室率。

Ⅱa類建議：

?心衰合併房顫患者，可以聯合使用地高辛和β受體阻滯劑（對於LVEF正常心衰患者使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）控制靜息或活動時心室率；

?當藥物治療無效或不能耐受時，可考慮行房室結消融及植入起搏器控制心室率；

?當其他藥物控制效果差或存在禁忌時，可靜脈應用胺碘酮控制心室率；

?對於疑診長期快速心室率導致心動過速性心肌病的患者，可考慮行房室結消融或房顫轉復，包括藥物復律及導管消融；

?對於慢性心衰的房顫患者，如果心室率控制不滿意，患者仍有房顫相關的癥狀，可考慮房顫轉復，包括藥物復律或導管消融。

Ⅱb類建議：

?對於使用β受體阻滯劑（對於LVEF正常心衰患者使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑）或地高辛但靜息和活動時心室率控制仍不滿意的房顫患者，可單獨或聯合應用胺碘酮控制心室率；

?由於心室率控制無效，有可能導致心動過速性心肌病，則可以考慮行房室結消融，也可考慮房顫轉復，包括藥物復律或導管消融。

Ⅲ類建議：

?未嘗試使用藥物控制房顫心室率之前，不建議行房室結消融；

?對於失代償心衰患者，不建議靜脈使用非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑和決奈達隆。

參考文獻：

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