一文讀懂，我國一線降壓藥物的種類、作用特點和聯合用藥方案

目前常用的一線降壓藥物包括：鈣離子拮抗劑(CCB）、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方製劑。

中國高血壓防治指南（2018年修訂版）建議，五大類降壓藥物均可作為初始和維持用藥的選擇，應根據患者的危險因素、亞臨床靶器官損害以及合併臨床疾病情況，合理使用藥物，優先選擇某類降壓藥物。這些臨床情況可稱為強適應證。

此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時亦可應用於某些高血壓人群。

常用降壓藥物的種類和作用特點

（1）鈣離子拮抗劑(CCB)：

主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類 CCB ，如硝苯地平、氨氯地平、左旋氨氯地平、非洛地平等。和非二氫吡啶類 CCB，如氟桂利嗪、地爾硫?、維拉帕米等。

我國以往完成的較大樣本的降壓治療臨床試驗多以二氫吡啶類 CCB 為研究用藥，並證實以二氫吡啶類 CCB 為基礎的降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。

二氫吡啶類 CCB 可與其他 4 類葯聯合應用，尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩定型心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。

常見不良反應包括反射性交感神經激活導致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等。二氫吡啶類 CCB 沒有絕對禁忌證，但心動過速與心力衰竭患者應慎用。急性冠狀動脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平。

臨床上常用的非二氫吡啶類 CCB：也可用於降壓治療，常見不良反應包括抑製心臟收縮功能和傳導功能，二度至三度房室阻滯；心力衰竭患者禁忌使用，有時也會出現牙齦增生。因此，在使用非二氫吡啶類CCB 前應詳細詢問病史，進行心電圖檢查，並在用藥 2~6 周內複查。

（2）血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)：

如卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利等。作用機制是抑製血管緊張素轉換酶，阻斷腎素血管緊張素Ⅱ的生成，抑製激肽酶的降解而發揮降壓作用。

在歐美國家人群中進行了大量的大規模臨床試驗，結果顯示此類藥物對於高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。ACEI 降壓作用明確，對糖脂代謝無不良影響。限鹽或加用利尿劑可增加 ACEI 的降壓效應。

尤其適用於伴慢性心力衰竭、心肌梗死後心功能不全、心房顫動預防、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。

最常見不良反應為乾咳，多見於用藥初期，癥狀較輕者可堅持服藥，不能耐受者可改用 ARB。其他不良反應有低血壓、皮疹，偶見血管神經性水腫及味覺障礙。長期應用有可能導致血鉀升高，應定期監測血鉀和血肌酐水準。

禁忌證為雙側腎動脈狹窄、高鉀血症及妊娠婦女。

（3）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：

如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦等。作用機制是阻斷血管緊張素Ⅱ 1 型受體而發揮降壓作用。

在歐美國家進行了大量較大規模的臨床試驗研究，結果顯示，ARB 可降低有心血管病史（冠心病、腦卒中、外周動脈病）的患者心血管併發症的發生率和高血壓患者心血管事件風險，降低糖尿病或腎病患者的蛋白尿及微量白蛋白尿。

ARB 尤其適用於伴左心室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、冠心病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者以及不能耐受 ACEI 的患者，並可預防心房顫動。

不良反應少見，偶有腹瀉，長期應用可升高血鉀，應注意監測血鉀及肌酐水準變化。

雙側腎動脈狹窄、妊娠婦女、高鉀血症者禁用。

（4）利尿劑：

主要通過利鈉排尿、降低容量負荷而發揮降壓作用。用於控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，分為噻嗪型利尿劑和噻嗪樣利尿劑兩種，前者包括氫氯噻嗪和苄氟噻嗪等，後者包括氯噻酮和吲達帕胺等。

在我國，常用的噻嗪類利尿劑主要是氫氯噻嗪和吲噠帕胺。PATS 研究證實吲噠帕胺治療可明顯減少腦卒中再發風險。小劑量噻嗪類利尿劑（如氫氯噻嗪6.25~25 mg）對代謝影響很小，與其他降壓藥（尤其 ACEI 或 ARB）合用可顯著增加後者的降壓作用。

此類藥物尤其適用於老年高血壓、單純收縮期高血壓或伴心力衰竭患者，也是難治性高血壓的基礎藥物之一。

其不良反應與劑量密切相關，故通常應採用小劑量。噻嗪類利尿劑可引起低血鉀，長期應用者應定期監測血鉀，並適量補鉀。

痛風患者禁用。對高尿酸血症以及明顯腎功能不全者慎用，後者如需使用利尿劑，應使用襻利尿劑，如呋塞米等。

保鉀利尿劑如阿米洛利、醛固酮受體拮抗劑如螺內酯等也可用於控制難治性高血壓。在利鈉排尿的同時不增加鉀的排出，與其他具有保鉀作用的降壓藥如 ACEI 或 ARB 合用時需注意發生高鉀血症的危險。螺內酯長期應用有可能導致男性乳房發育等不良反應。

（5）β受體阻滯劑：

如美托洛爾、阿替洛爾、比索洛爾等。主要通過抑製過度激活的交感神經活性、抑製心肌收縮力、減慢心率發揮降壓作用。

高選擇性β1 受體阻滯劑對β1 受體有較高選擇性，因阻斷β2 受體而產生的不良反應較少，既可降低血壓，也可保護靶器官、降低心血管事件風險。

β受體阻滯劑尤其適用於伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、交感神經活性增高以及高動力狀態的高血壓患者。

常見的不良反應有疲乏、肢體冷感、激動不安、胃腸不適等，還可能影響糖、脂代謝。二/三度房室傳導阻滯、哮喘患者禁用。慢性阻塞型肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者慎用。糖脂代謝異常時一般不首選β受體阻滯劑，必要時也可慎重選用高選擇性β受體阻滯劑。

長期應用者突然停葯可發生反跳現象，即原有的癥狀加重或出現新的表現，較常見有血壓反跳性升高，伴頭痛、焦慮等，稱之為撤葯綜合征。

（6）α受體阻滯劑：

如可樂定等。不作為高血壓治療的首選葯，適用於高血壓伴攝護腺增生患者，也用於難治性高血壓患者的治療。開始給葯應在入睡前，以預防體位性低血壓發生，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋製劑。體位性低血壓者禁用。心力衰竭者慎用。

（7）腎素抑製劑：

為一類新型降壓藥，可顯著降低高血壓患者的血壓水準，但對心腦血管事件的影響尚待大規模臨床試驗的評估。

降壓藥的聯合應用

聯合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法。為了達到目標血壓水準，大部分高血壓患者需要使用 2 種或 2 種以上降壓藥物。

（1）聯合用藥的適應證：

血壓≥160/100 mmHg 或高於目標血壓 20/10 mmHg 的高危人群，往往初始治療即需要應用 2 種降壓藥物。如血壓超過140/90mmHg，也可考慮初始小劑量聯合降壓藥物治療。

如仍不能達到目標血壓，可在原葯基礎上加量，或可能需要 3 種甚至 4 種以上降壓藥物。CHIEF 研究表明，初始聯合治療對國人心血管中高危的中老年高血壓患者有良好的降壓作用，明顯提高血壓控制率。

（2）聯合用藥的方法：

兩葯聯合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，並可互相抵消或減輕不良反應。

例如，在應用 ACEI 或 ARB 基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的 ACEI 或 ARB 劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類 CCB 也有相似效果。

（3）聯合用藥方案

1）ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑：

ACEI 和 ARB 可使血鉀水準略有上升，能拮抗噻嗪類利尿劑長期應用所致的低血鉀等不良反應。ACEI 或 ARB+噻嗪類利尿劑合用有協同作用，有利於改善降壓效果。

2）二氫吡啶類 CCB+ACEI 或 ARB：

CCB 具有直接擴張動脈的作用，ACEI 或 ARB 既擴張動脈、又擴張靜脈，故兩葯合用有協同降壓作用。

二氫吡啶類 CCB 常見的不良反應為踝部水腫，可被 ACEI 或 ARB 減輕或抵消。CHIEF 研究表明，小劑量長效二氫吡啶類 CCB+ARB 用於初始治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。

此外，ACEI 或 ARB 也可部分阻斷 CCB 所致反射性交感神經張力增加和心率加快的不良反應。

3）二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑：

FEVER 研究證實，二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發生的風險。

4）二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑：

CCB 具有擴張血管和輕度增加心率的作用，恰好抵消β受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩葯聯合可使不良反應減輕。

我國臨床主要推薦應用的優化聯合治療方案是：

二氫吡啶類CCB+ARB；二氫吡啶類CCB+ACEI；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑。

可以考慮使用的聯合治療方案是：

利尿劑+β受體阻滯劑；α受體阻滯劑+β受體阻滯劑；二氫吡啶類 CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。

不常規推薦但必要時可慎用的聯合治療方案是：

ACEI+β受體阻滯劑；ARB+β受體阻滯劑；ACEI+ARB；中樞作用藥+β受體阻滯劑。

多種藥物的合用：

①三葯聯合的方案：

在上述各種兩葯聯合方式中加上另一種降壓藥物便構成三葯聯合方案，其中二氫吡啶類CCB+ACEI（或 ARB）+噻嗪類利尿劑組成的聯合方案最為常用。

②四種葯聯合的方案：

主要適用於難治性高血壓患者，可以在上述三葯聯合基礎上加用第4 種藥物如β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、氨苯蝶啶、可樂定或α受體阻滯劑等。

（4）單片復方製劑（SPC）：

是常用的一組高血壓聯合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種或兩種以上的降壓藥組成。與隨機組方的降壓聯合治療相比，其優點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯合治療的新趨勢。應用時注意其相應組成成分的禁忌證或可能的不良反應。

我國傳統的單片復方製劑：

包括復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶片、珍菊降壓片等，以當時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成分。此類復方製劑目前仍在基層較廣泛使用，尤以長效的復方利血平氨苯蝶啶片為著。

新型的單片復方製劑：

一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數每天口服 1 次，使用方便，可改善依從性。目前我國上市的新型的單片復方製劑主要包括：ACEI+噻嗪類利尿劑，ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+ARB，二氫吡啶類 CCB+ACEI，二氫吡啶類 CCB+β受體阻滯劑，噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑等。

參考文獻:《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)