房顫中的心室率控制：當代觀點

2016年ESC發布的心房顫動管理指南中提到，2010年全世界範圍內房顫影響到約3350萬人，在20歲以上人群中患病率約3%。而隨著人均壽命與高血壓、冠心病、肥胖等危險因素的不斷增加，房顫會變得更為常見。

編寫：Major Tom

審閱：北京大學第一醫院心血管內科 鄭博副教授

圖1 部分房顫患者的感受……

在藥物控制節律時代，大多數研究認為，房顫的心率控制與節律控制兩種策略可以獲得相似的死亡率與血栓栓塞率。不過，隨著近年來導管消融技術的不斷進展，未來節律控制有希望優先於心率控制，尤其在陣發性房顫患者中。

哪些患者可以選擇心室率控制？

①高齡、虛弱的患者；

②癥狀EHRA Ⅰ-Ⅱ級（Ⅰ級：無癥狀；Ⅱa級：輕微癥狀但日常活動完全不受影響；Ⅱb級：日常活動無影響但患者因癥狀而苦惱；Ⅲ級：日常活動受癥狀影響；Ⅳ級：日常活動因房顫中斷）且對竇性心律無需求的患者；

③維持竇律帶來獲益不能抵消抗心律失常藥物與射頻消融風險的患者；

④包括導管消融在內節律控制失敗後的患者；

⑤心率控制應該作為節律控制的基礎治療，因為節律控制下仍可能存在反覆複發。

心室率控制策略的缺點

①房顫持續存在使心房收縮功能喪失，由此產生的心房電與結構重構可能使房顫更加難以轉復；

②心房逐漸擴大，血栓栓塞風險增加；

③部分患者心室率難以控制，尤其在運動時可能產生明顯癥狀；

④心室率控制後，部分敏感患者仍然因為心律不齊而存在心悸；

⑤控制心室率的藥物可能引起傳導阻滯與心動過緩，在陣發性房顫與老年患者中更為常見。

房顫的長期心室率控制目標

在房顫患者中，因為心房無法貢獻心輸出量，因此理想心率應較竇性者心率快。另外，對於不同患者的心室率控制也不應千篇一律，比如對於HFpEF患者來說，相對慢的心室率可以增加心室充盈而改善心功能。

此前的指南，往往推薦與竇性心律相似的心率控制策略（類似於靜息時60-80bpm，輕度運動時90-115bpm）。但在2010年發表在NEJM上的RACE Ⅱ研究中，將614名永久性房顫患者隨機分配進入寬鬆策略（靜息心率＜110bpm）或嚴格策略（靜息心率＜80bpm，輕度運動＜110bpm），主要終點設定為心臟性死亡、心衰住院、卒中、系統性栓塞、出血與致命性心律失常的複合終點。

隨訪3年後，寬鬆策略組有86%達成目標心率，嚴格策略組僅有53%達成目標心率。最終在寬鬆策略組有12.9%出現主要終點，嚴格策略組有14.9%，寬鬆策略並不劣於嚴格策略（非劣效界值設定為-2%）。在隨後的分析中發現，兩種策略間心臟重塑、生活品質也並沒有顯著不同。

圖2 RACE Ⅱ研究中的主要終點率

根據目前最新的2016年ESC房顫管理指南，一線心室率控制目標推薦設定為靜息時＜110bpm（Ⅱa類推薦）。

但如果患者在寬鬆目標下仍存在明顯癥狀、左室功能惡化或已安裝CRT，可以考慮更為嚴格的心室率控制，具體操作為：

①靜息時心率＜80bpm；

②在植入CRT的患者中可以達到持續雙心室同步；

③評估運動期間的心率，在25%的運動時間內心率是否＜110bpm；

④在植入CRT的患者中，評估在運動期間是否依然可以雙心室同步；

⑤在調整為嚴格的策略之後，需要進行24小時Holter監測以觀察安全性（植入CRT的患者除外）。

不過，2014年AHA房顫管理指南推薦癥狀性房顫患者嚴格控制心室率（靜息＜80bpm，Ⅱa類推薦），無癥狀且心功能保留的患者中才推薦寬鬆控制心室率（靜息＜110bpm，Ⅱb類推薦）。我國2015年的房顫專家共識與AHA推薦相同。

如果患者合併有心功能不全，過於嚴格的心室率控制可能會導致患者出現乏力、運動耐量減低等癥狀，甚至可能增加患者的死亡風險。因此，各指南對心衰合併房顫的心室率控制目標如下：

2016年ESC心衰指南：靜息心率60-100bpm

2009年AHA心衰指南：靜息心率＜80-90bpm，輕度活動時＜110-130bpm

儘管指南中存在各種推薦，仍然需要根據患者的運動需求、房顫類型（陣發、持續或永久）、患者年齡、合併疾病、是否存在心衰等因素進行個性化管理。

在治療前需要關注患者的初始心室率，因為這可能提示了潛在的疾病。如果患者心室率增快非常明顯且不易控制，可能合併有甲狀腺功能亢進、心功能不全等疾病；在治療前心室率較慢，可能提示存在傳導系統疾病。

由於心室率控制主要針對房室結，因此最常用的藥物為三大類：β受體阻斷劑、非二氫吡啶類CCB、強心苷。

β受體阻滯劑通過阻斷房室結的交感神經興奮性來降低心室率，常見不良反應包括肢端供血不良、支氣管反應、乏力及男性性功能減退。在合併HFrEF的患者中，目前的證據表明β受體阻斷劑可以顯著降低死亡率。

非二氫吡啶CCB通過阻斷房室結的Ca2+通道來減慢心室率，常見不良反應為便秘與外周水腫。在HFrEF患者中，由於其明顯的負性肌力作用會使心功能進一步惡化。有觀點認為，與β受體阻滯劑聯用時需謹慎，有可能會導致心室率過慢。

強心苷（例如地高辛）可能通過增加副交感神經興奮性而降低心室率，副作用主要有胃腸道不適、心律失常（包括致命的室性心律失常）。地高辛在交感神經興奮性較強的患者中效果不佳，例如高強度體力運動者及重病患者。地高辛經腎臟清除，治療窗較狹窄，同時又與多種藥物相互作用，因此，在老年患者、腎病患者及合併用藥患者中需注意地高辛濃度。

近年來，地高辛在房顫患者中的應用愈發受到質疑，因為大量回顧性研究發現地高辛會增加房顫患者的死亡風險。不過，一般使用地高辛的房顫患者往往具有更差的心功能，因此說地高辛有害證據不足。

胺碘酮在部分心室率控制不佳的患者可以試用，但存在嚴重的心臟外副作用。目前，長期使用胺碘酮控制心室率的證據非常少。

根據患者不同的心功能狀態與合併症，可以選擇如下：

①無明顯合併症或僅合併高血壓或HFpEF：β受體阻滯劑或非二氫吡啶CCB起始，如不理想可兩者聯用或加用地高辛；

②合併HFrEF：首先推薦β受體阻滯劑，如不理想可加用地高辛及胺碘酮；

③合併嚴重COPD或哮喘：首選非二氫吡啶CCB，如不理想可加用地高辛。

對於心室率藥物控制不佳者，可以考慮房室結消融+起搏器植入。

表1 2016年ESC房顫管理指南推薦

圖3 2016年ESC房顫管理指南給出的慢性心室率控制推薦

在患者心衰持續進展、無法耐受藥物副作用及藥物無法控制心室率及癥狀時，可以考慮進行房室結消融+起搏器植入。房室結消融雖然較為安全，但患者需終身依賴起搏器，因此決定要謹慎。

在射頻消融後早期，起搏頻率可以設定為70-90bpm以降低室性心律失常風險。在數月後可以逐漸降低起搏頻率，但目前尚無最佳起搏頻率的定論，需要因人而異，比如在HFpEF患者中可以設定為50-60bpm，以改善心室充盈。

ESC 2018上公布的APAF-CRT研究共納入102名存在嚴重癥狀但不適合房顫消融或消融失敗的窄QRS波持續性房顫患者，隨機分入房室交界消融+CRT植入或藥物治療組，主要終點定義為心衰死亡、心衰住院或心衰惡化。在隨訪2年後發現，房室交界消融+CRT植入可以顯著降低主要終點事件率約三分之一。未來這些技術在房顫心室率控制中前景還猶未可知。

圖4 APAF-CRT研究主要終點事件發生率

圖片來自ESC官網

對於新發房顫，往往需要評估其病因，比如之前總結為PIRSTES的房顫病因與危險因素：

P：肺栓塞、肺部疾病、手術後

I：心肌缺血、中心靜脈置管

R：風濕性瓣膜病

A：貧血、酒精攝入、自主神經功能障礙

T：甲狀腺功能亢進

E：血壓升高、遭受電擊

S：睡眠呼吸暫停、膿毒症、手術術中

儘快去除誘發因素對於新發房顫很重要。

在新發房顫中，靜脈β受體阻滯劑與非二氫吡啶CCB起效比洋地黃類更為迅速，應優先考慮。如果患者左室功能嚴重受損或病情危重，可考慮使用胺碘酮。大部分新發房顫在控制心室率後可以自行恢復竇性心律，不需要人為轉復，除非患者血流動力學不穩定。

圖5 2015年中國房顫認識及治療建議

圖6 2016年ESC房顫管理指南中對急性心室率控制的推薦

植入ICD或CRT的患者

房顫可能會導致ICD不恰當放電，應該執行更為嚴格的心室率控制。適當調整ICD的參數可以降低不恰當放電的風險，包括更高的室性心動過速閾值（比如＞200bpm）或更長的時間。

CRT治療的目標是100%雙心室同步，而房顫會干擾雙心室同步起搏，如果藥物控制心室率效果不佳，可以選擇房顫消融或房室結消融。

術後房顫

心臟術後房顫是相當常見的併發症（約30%），其他手術後房顫也並不罕見。目前，有人認為β受體阻滯劑是控制術後房顫心室率最有效的藥物。另外，β受體阻滯劑也可以在降低心臟手術後房顫的發生率。

使用ⅠC類抗心律失常藥物的患者

使用ⅠC類抗心律失常藥物（比如普羅帕酮）的患者推薦同時啟動心室率控制治療，因為這類藥物存在將房顫轉化為房撲的潛質，可能會使心室率增快。

合併預激綜合征

房顫合併預激綜合征時導管消融是一線治療，同時β受體阻滯劑、非二氫吡啶CCB、洋地黃與腺苷禁忌使用。緊急控制心室率可採用普魯卡因胺、普羅帕酮或阿馬林靜脈注射。胺碘酮有使用後出現室速及室顫的報導，應慎用。

合併病態竇房結與慢快綜合征

在慢快綜合征所致的房顫中，推薦植入雙腔起搏器後同時加用控制心室率藥物。

合併妊娠

非二氫吡啶CCB、β受體阻滯劑與地高辛在FDA的妊娠安全性中由於缺乏證據，均為C類（獲益可能大於風險），除了阿替洛爾為D類（存在風險證據），應短時間小劑量使用。目前推薦為β受體阻滯劑±地高辛來控制心室率。

哺乳期間，上述所有藥物都可能存在於乳汁中，但β受體阻滯劑、維拉帕米與地高辛濃度較低，而地爾硫?濃度較高，因此，地爾硫?作為二線治療。

參考文獻：

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