這八種情況 需要決定是否停用現有抗抑鬱葯

若使用得當，抗抑鬱葯可以為患者帶來巨大的幫助，甚至成為救命手段。然而有些時候，我們也難免高估抗抑鬱葯對患者的潛在獲益（如「用藥一定比不用藥強」），始終強調治療依從性，而對治療有效的概率以及患者對不良反應的敏感程度關注不足。事實上，在某些特定情況下，經過審慎的考慮後停用現有抗抑鬱葯，對患者而言利大於弊。

一項近期發表於Psychother Psychosom.（影響因子 13.122）的編輯評論中，義大利博洛尼亞大學的兩位研究者指出，以下八種臨床情形下，醫生需要權衡利弊，決定是否停用現有抗抑鬱葯。這一課題雖然很重要，但既往很少得到討論。

一、軀體原因

即便是相對安全的新型抗抑鬱葯，很多患者在使用過程中也會出現副作用，如胃腸道不適、體重增加、心血管問題、性功能障礙、出血等，嚴重時可能需要停葯，並密切監測軀體狀況。

例如，胃腸道癥狀是SSRI及SNRI類抗抑鬱葯相當常見的副作用；一些患者癥狀較嚴重，需要聯用質子泵抑製劑（PPI）改善癥狀。停用現有抗抑鬱葯通常可以有效緩解這些癥狀，然而一旦已經用上PPI，何時停用則難以確定：短期使用PPI無法確保患者在停葯後不再出現胃腸道癥狀，而長期使用PPI本身即可能與抑鬱症相關。因此，當患者的胃腸道癥狀嚴重到需要使用PPI的程度，聯用拮抗藥或許並不明智，而停用現有抗抑鬱葯或許是更好的選擇。其他副作用同理。

再例如，文拉法辛具有升高血壓的效應。本文作者觀察到三例難治性高血壓病例，儘管使用多種降壓藥，血壓控制仍不理想。停用文拉法辛後，血壓重新得到控制，且全部三名患者的原有降壓治療均需要進行相應的調整，以預防低血壓的發生。

二、妊娠及哺乳

越來越多的證據顯示，妊娠期使用抗抑鬱葯可能有一定危害，且抗抑鬱葯可通過妊娠及哺乳進入孩子體內。然而，抗抑鬱葯治療對母親也很重要，故停用抗抑鬱葯的獲益必須與妊娠期抑鬱的危害相權衡。與婦產科醫師保持密切溝通至關重要。

三、矛盾效應

使用抗抑鬱葯時可能發生矛盾效應（paradoxical effects），如心境轉為輕躁狂/躁狂、淡漠、出現自殺傾向、抑鬱心境加重等。這些情況也應考慮停用現有抗抑鬱葯。

例如，Fux等觀察到，使用氟伏沙明治療驚恐障礙的80名患者中，有7人（9%）出現抑鬱癥狀；這些患者既往無心境障礙史，使用氟伏沙明前也無抑鬱癥狀。停用氟伏沙明、換用三環類抗抑鬱葯或氯硝西泮時，抑鬱癥狀較前改善；重新使用氟伏沙明後，抑鬱癥狀再度出現。

四、療效不佳或無效

對於具體患者而言，一種特定的抗抑鬱葯可能在治療過程中的任何時段療效不佳，包括治療最開始無效，以及治療一段時間療效下降。

五、啟用/沿用原因不明

很多時候，處方抗抑鬱葯並非針對明確的精神科適應證；一個人消沉和/或壓力巨大時，有時也會被處方抗抑鬱葯，甚至沿用數年。此時，醫生和患者需要克服慣性，明確如此沿用是否有必要。

六、有計劃的停葯

對於藥物治療有效的患者，可給予心理治療，其間逐漸減停抗抑鬱葯。很多隨機對照研究顯示，這一方案可以為患者帶來顯著的獲益。

這種二階序貫治療下，心理治療可「掩護」藥物撤退，而治療反應不受影響。該設計不同於使用心理治療延長藥物的療效，也不同於一線治療效果不佳後的調整或增效治療。

七、病情已有改善

使用抗抑鬱葯治療心境或焦慮障礙的患者中，有不少在聯用心理治療後癥狀改善，此時可以評估繼續用藥的必要性。例如，一些患者在使用行為療法治療驚恐障礙後獲得顯著改善，並成功停用SSRI。

八、患者意願

雖然列在了最後，但這一點可能是最重要的，尤其是在共同決策的醫療環境下。如果患者希望逐漸減停抗抑鬱葯，且這一意願看上去並非不合理，停葯是可以考慮的。

然而，共同決策並不意味著醫生可以做「甩手掌櫃」。最好由醫生監測患者的停葯進程，而非全權交給患者自行操作。

文獻索引：Fava G, A, Belaise C: Discontinuing Antidepressant Drugs: Lesson from a Failed Trial and Extensive Clinical Experience. Psychother Psychosom 2018;87:257-267. doi: 10.1159/000492693