跟師，學會做好筆記才是關鍵

導讀：跟師不僅僅是抄抄方子，把把脈，重要的是分析出老師處方用心所在，在跟師的同時需要對四大經典瞭然於心，能夠對老師的學術觀點、臨床經驗能從思想理論淵源引經據典，條分縷析。接下來看看這位同學的跟師筆記是多麼的出色。

「塞因塞用」法治療老年頑固性便秘（陰結便秘）

邱敏

便秘是臨床常見病，臨床中所遇患者病情往往不是非實即虛，多見虛實夾雜、寒熱錯雜之證，特別是老年習慣性便秘（頑固性便秘），這類患者高年體虛，腎精不足，氣血津液均有所不足。在跟師過程中，發現曾老師把握「陰結」便秘病機，遵《內經》「塞因塞用」之旨，運用大劑量白朮、白芍，並立足於中焦，以恢復脾升胃降生理功能為目標，治療本病療效極佳。

1.「陰結」便秘的中醫病機

「陰結」首見與《傷寒論》，後世醫家對其病機在仲景基礎上多有闡發。《證治匯補·秘結》：「陰結者，陰寒固結腸胃，血氣凝滯而秘結也。外症不渴不食，肢冷身涼，大便硬閉，脈沉而遲。"《金匱翼·便秘統論》中說：「冷閉虛閉即陰結也。"可知「陰結"中醫病機為陰寒內蘊，損失脾腎陽氣，寒凝津液，如水冰凍，故腸腑傳化不行，糟粕停滯而導致便秘。

2.大劑量白朮、白芍治療「陰結」便秘

仲景首倡「陰結」病名，而對於「陰結」便秘的治療亦論治最詳。《傷寒論·辨太陽病脈證並治》第174條：「傷寒八九日···去桂枝加白朮湯主之。」白朮附子湯中劑量為附子三枚，白朮四兩，生薑三兩，炙甘草二兩，大棗十二枚。方中白朮量獨大，古今換算劑量至60g，仲景在該條明確提出加如此大劑量白朮是為治療「其人大便硬，小便自利」癥狀，可見大劑量白朮治療「陰結」便秘始於仲景。

曾師揣測仲景心法認為，《黃帝內經》雲：「陽明者五臟六腑之海也。臟腑各因其經而受氣於陽明（包括大小腸），故脾為胃行其津液。」本證寒濕內外均盛，內傷脾陽，無法為寫將水谷精微輸布全身，包括潤澤腸腑。寒性凝滯，其性收引，濕性私滯，寒濕內蘊，內燥津液，如水冰凍，故雖無陽熱而腸燥便秘為之生也。白朮性溫味苦，溫能散寒，苦可燥濕，且專運脾陽，健脾氣，使寒濕散，脾陽運，脾氣健，津液行，腸燥潤則腸腑得通，糟粕可下。曾老師認為白朮在此之用符合《素問·至真要大論》中「塞因塞用"之旨，他十分推崇張景嶽在《類經》中對該方法的闡述：「塞因塞用者，如下氣虛乏，中焦氣壅，欲散滿則更虛其下，欲補下則滿甚於中。治不知本而先攻其滿，葯入或減，葯過依然，氣必更虛，病必漸甚。乃不知少服則資壅，多服則宣通，峻補其下以疏啟其中，則下虛自實，中滿自除，此塞因塞用之法也。"可謂深得岐黃、仲景之心法。

無獨有偶，《傷寒論·辨太陰病脈證並治》第279條：「本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。大實痛者，桂枝加大黃湯主之。"其中桂枝加芍藥湯及桂枝加大黃湯中「芍藥"用量較「桂枝三兩，大黃二兩"最大，均為六兩，劑量相當於現在90g，不可謂不重。但該條中僅雲「腹滿時痛"，腹雖滿是否應是誤下傷脾陽，脾氣不運，氣機不暢之氣滯腹滿證？曾師獨具慧眼，將第279條與緊接的第280條相參研。第280條：「太陰為病脈弱，其人續自便利，設當行大黃芍藥者，宜減之，以其人胃氣弱，易動故也。"在本條中，仲景告誡若患者便利，當減大黃、芍藥用量，可知仲景第279條中加大劑量芍藥，是把大劑量芍藥看作與大黃同等功效的通便藥物。故曾師深得仲景心法，將大劑量白朮、芍藥用於體質虛弱，且寒濕濁邪內盛的長期習慣性便秘的中老年患者，往往效如桴鼓。

3.補益氣血，行氣助運，復脾胃升降以通「陰結」

針對老年患者氣血津液諸不足，白朮、白芍之用主要為峻補氣血、增水行舟。該類患者尚有脾胃虛弱，升降失常，傳化力，無力行舟之病機，故見腹脹、打嗝，腑氣上沖之現象，曾老師勘透病機，合以五磨湯，該方主以降氣行滯，曾師在此之用，取其行氣導滯，寬中運腸，促進胃排空，加快腸蠕動，減少大便在腸道中停留時間而起到促進排便的作用。

————節選《曾定倫雜病學術經驗集萃》

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內容介紹

該書對曾定倫數十年診治內科雜病學術思想和臨床經驗進行系統總結，通過對老師真實醫案的記載、總結和追訪，突出其療效顯著，見解獨到，發人深思，啟人醫緒的學術思想，臨床思路，思辨方法和臨床經驗，對廣大中醫藥院校學生和臨床中醫藥人員提高中醫素養，擴大中醫辨治思維，提高臨床療效大有裨益。

作者簡介

重慶市中醫院副主任醫師，中醫內科專業；跟隨曾定倫老師臨床以來，將老師經典醫案、學術經驗總結，文章在多個國家級中醫核心期刊上發表；並受《中國中醫藥報》「學術與臨床」版邀請開闢專欄介紹曾定倫老師臨床經驗，影響廣泛，深受好評。

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本文部分內容選自《曾定倫雜兵學術經驗集萃》，圖片源於網路，最終解釋權歸本文原作者所有。

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