有是證，用是方——跟師吳深濤教授臨證有感

作者 / 羅昆

天津中醫藥大學

吳深濤教授是天津中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士研究生導師，熟讀經典，崇尚經方，常言處方下藥當方證對應——「有是證，用是方」，筆者跟師臨證，感悟頗多。

五苓散治療手汗證

李某某，男，31歲，職員，2009年2月12日初診。自述反覆手心汗出10年余，每於長夏之季及精神緊張之時加重，曾多方求治，效果不顯。近半月患者手汗尤甚，兩手汗出如珠，如有泉眼。細問知其近來工作緊張繁忙，常覺神情緊張，心煩悸動不眠，飲納少，小便短少。觀其人，略有神疲之狀，面色欠潤少華；查其舌脈，見其舌紅苔薄黃，脈弦滑略數。

吳深濤以五苓散加味治療，藥用：澤瀉20g，茯苓30g，豬苓20g，白朮20g，桂枝25g，生薏米20g，白芍20g，大棗3枚，龍骨25g，牡蠣25g，柴胡15g，夜交藤30g。水煎服，早晚各服一次，200ml/次。

患者服藥7劑，手汗大減，飲納可，悸煩除，夜寐安，小便暢。但近覺勞累後身易微汗出，遂於原方加黃芪25g、防風10g。再服14劑，手汗告愈，諸證皆消。囑其不適隨診，後未曾因手汗來診。

按：五苓散，乃仲景名方，葯僅五味：澤瀉、茯苓、豬苓、白朮及桂枝，功能利水滲濕，溫陽化氣，常用於水濕、痰飲內停而見小便不利之證。《醫宗金鑒》言：「是方也，乃太陽邪熱入府，水氣不化，膀胱表裡葯也。一治水逆，水入即吐；一治消渴，水入即消……二證皆小便不利，故均得而主之」。患者無明顯水濕、痰飲內停之證而處以此方。吳深濤認為，患者長年多方醫治而無良效，用患者之語「曾各地求醫，湯藥能當可樂喝」，而患者證見小便短少，故投以此方，取五苓散之化氣利水之功，調節水液的正常代謝，讓水液循常道而去，而手心之異常汗液亦可消已；加龍骨、牡蠣除取其收斂固精止汗之功外，尚因其攜柴胡與五苓散中之桂枝相伍而具柴胡加龍骨牡蠣湯之和解少陽、通陽瀉熱、重鎮安神之能；二診因患者多勞氣虛，氣不固津而見身易汗出，加黃芪、防風與原方之白朮相配而湊玉屏風散益氣固表止汗之效，故而藥到病除。

真武湯治療美尼爾氏綜合征

郭某，女，56歲，退休，2008年4月9日住院病人。患者以「反覆頭暈、目眩4年，近月余突發眩暈倒地3次」收入院。患者4年來反覆頭暈目眩不適，多次於西醫院住院治療，診斷為「美尼爾氏綜合征」。西醫治療未果，仍頭暈目眩癥狀反覆，發作無規律，頻時月發數次，少時數月一次。發時突感頭暈，左耳鳴，眼花，視物旋轉，不欲睜眼，身體轉側則諸症加重，閉目靜臥片刻則癥狀漸減。近月余患者眩暈加重，曾3次於家中突發眩暈時人身倒地，當時患者意識清楚，休息後緩解。患者既往糖尿病、冠心病、高血壓病史，右耳失聰史。2008年4月11日吳深濤查房，患者自訴仍時感眩暈、耳鳴，活動後稍重，略有肢倦疲乏，納少，寐尚安，小便調，大便偏溏。其人面白少華，查舌淡、苔白略膩，脈細弱。

吳深濤遍診過後，責之脾氣虛弱、清陽不升，治當益氣升清，方用益氣聰明東加味，藥用：蔓荊子12g，升麻15g，葛根20g，太子參30g，黃芪25g，黃柏10g，白芍20g，甘草10g，白蒺藜15g，菊花10g，當歸15g，茯苓25g，白朮20g。4劑水煎服，早晚各一次，200ml/次。

4月14日晨患者於病房樓道散步時突發眩暈倒地，時患者自知，閉目靜臥後癥狀緩解，由醫護扶回病床休息。次日吳深濤查房，患者自訴服上方後神疲見減，食慾有增，但頭暈、目眩無明顯改善。吳深濤細問其昨日發作之時，癥狀與以往有何異同。患者訴昨日樓道散步時覺心悸不適，肢體肌肉有抽動牽扯感，突而頭暈目眩，天旋地轉，身體振顫，腳步不穩而撲倒於地；現偶覺噁心不適，仍時頭暈，怯下床活動。查其舌淡、苔白，脈細軟。

吳深濤診後投以真武湯原方，方葯如下：製附子12g，茯苓25g，白朮20g，白芍20g，生薑10g。7劑水煎服，早晚各一次，200ml/次。

患者服藥7劑後，眩暈大減，諸症亦消退，住院期間仍偶覺眩暈，但癥狀明顯較前減輕，且未再發生眩暈倒地事件。出院後患者定期門診就診，吳深濤仍以真武湯為主方，隨證加減，再服藥20餘劑而眩暈告愈。後患者因糖尿病來診時，喜言眩暈數月未犯。

按：真武湯，仲景傷寒方，筆者所學隻知其功能溫陽利水，乃脾腎陽虛之水腫主方。今吳深濤用於頑固眩暈之重證，寥寥數味，看似平淡無奇，卻取奇功。吳深濤認為：眩暈之疾多因於風、火、痰、虛、瘀所致，乃本虛標實之證，治當以虛補實瀉，調整陰陽為大法。細辨患者當證屬脾氣虛弱、清陽不升，治以益氣昇陽之法，投以益氣聰明湯而效不顯；今見患者眩暈之時，心悸，肌肉抽動，身抖而仆地，其證正合《傷寒論》82條：「太陽病，發汗，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之」，故而投以此方，方證對應而獲良效。

桂枝芍藥知母湯治療糖尿病周圍神經病變

高某某，女，50歲，退休，2009年6月15日初診。患者系內蒙人氏，因患2型糖尿病合併周圍神經病變、多發神經痛而四處求醫，此次乃慕名而來。患者糖尿病史9年，近兩年開始出現雙上肢麻木、刺痛，尤以雙手手指關節疼痛明顯。曾多次於西醫院就診時查風濕四項：血沉略增高，余均陰性；血尿酸正常。近期空腹血糖控制在7.0mmol/L左右，餐後在10.0mmol/L上下。細問得知患者雙手疼痛、麻木不仁，如著手套感，夜間常因疼痛難忍而無法入眠，晨起雙手指關節輕僵硬感，口乾不欲飲，時有頭暈，食納可，小便調，大便軟。觀其手指略有腫脹，無明顯活動受限，皮色、皮溫均正常。查其舌脈，舌淡暗邊有瘀點、苔白，脈沉。

遍診後，吳深濤處以桂枝芍藥知母湯，藥用：桂枝25g，白芍30g，知母15g，防風15g，麻黃10g，附子10g，甘草15g，炒白朮20g，生薑10g。7服水煎服，早晚各一次，200ml/次。

二診患者自訴服下第一劑湯藥後，身熱微汗出，當晚雙手疼痛即明顯減輕，現夜間已能安睡，手指麻木不仁亦較前有所減輕。吳深濤處以原方去麻黃，加黃芪25g，當歸20g，桃仁20g，紅花10g。再予7劑。三診時患者訴雙手疼痛消失，麻木不仁大為減輕，兩手已無著套之感，患者攜原方14劑滿意而歸內蒙去了。

按：桂枝芍藥知母湯，出自《金匱要略》，方由桂枝、白芍、甘草、麻黃、生薑、白朮、知母、防風、附子組成，具有祛風除濕、溫經散寒、滋陰清熱之功效，主治風濕歷節之疾。方中桂枝、麻黃祛風通陽，附子溫經散寒止痛，白朮、防風祛風除濕，知母、芍藥清熱養陰，生薑、甘草和胃調中。《金匱要略·中風歷節病脈證並治》言：「諸肢節疼痛，身體魁贏，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。」本案吳深濤施以此方，乃患者兩手疼痛麻木，如著手套感，即應條文「腳腫如脫」之「如脫」證。

結語：中醫識病下藥，講究辨證論治，這是中醫的大法，是根本。但吳深濤認為在辨證論治而途勞無功之時，可循方證對應之捷徑，「有是證，用是方」，常可出奇製勝而效如浮鼓。同時吳深濤告誡，方證對應不是生搬硬套，形而上學地去理解，機械地套用，必當適得其反。臨證遣方用藥，如能辨證論治與方證對應相結合，則疑難雜症亦可手到病除。

I本文摘自《中國中醫藥報》2009年第3230期。