妙用仲景方錫純方治坐骨神經痛

原發性坐骨神經痛的治療，在痹證中雖屬較易治癒之疾，但因其痛勢較急，用藥如不葯簡、力專、量大，多有杯水車薪，微不濟急之嫌。吾師朱良春教授深究仲聖之法，結合多年臨床經驗，提出把「寒濕痹」更名為「寒瘀濕痹」之論，選仲景《金匱》烏頭桂枝東加味，並使用大劑量白芍，酒水同煎，又借峻猛葯煎劑外擦鎮痛，頗令仲景方發揮葯簡、力專、效巨集之功，使治療坐骨神經痛實證多取速效。又選張錫純治療肝虛腿痛之「曲直湯」加減化裁，治療坐骨神經痛因誤治致虛的久病患者，亦收旬日治癒的著效。老一輩臨床家使用古方均有其經驗和特色，朱師謹遵先師祖章次公大師的「發皇古義、融會新知」之訓，尤在治療各種痹證中頗多建樹，如創「益腎蠲痹丸」的廣用妙用等，本文選析朱師妙用仲景方、錫純方治療痹證的理、法、方、葯特色，以垂範後學，亦為吾輩同道之楷模也。

寒瘀劇痛仲景方

妙在煎藥白酒放

原發性坐骨神經痛多呈反射性劇痛和麻木，患肢不能伸直，審舌淡苔白薄，脈沉弦，且晨起劇痛較重。蓋寒主收引，故患肢不能伸直，究其劇痛，病多在筋，晨起重亦屬寒瘀證狀，朱師常選《金匱》「烏頭桂枝湯」合《傷寒論》「甘草附子湯」合方化裁，命名為「寒瘀濕痹湯」。藥用生川烏10克(均切厚片，粉末棄之，不需先煎)，桂枝、炒白朮各30克，生白芍50克，生甘草15克，乾薑10克，白酒250克。酒水各半浸泡2小時後，加水同煎60～70分鐘(久煎毒減)。另用外擦方：生馬錢子薄片30克，生草烏片30克共煎1小時，取汁400毫升左右，加食用陳醋100毫升混和，用紗布蘸擦痛處，每日3次，一劑可用5～7天。（此外用方有劇毒，切勿入口吞咽！）

此內服方執簡馭繁，價廉效巨集，筆者仿法歷年使用，屢收著效。究其巧用仲景方之奧妙有三，其一：使用大劑量白芍，乃取仲景「桂枝加芍藥湯」之意，變桂枝之解外而為解內，變桂枝之和外而為和內，桂枝湯倍芍藥，導引入內，俾桂枝湯整個藥力，在內發生作用，由太陽轉屬太陰者，由太陰還出之太陽。烏頭桂枝湯，乃桂枝湯得烏頭則溫裡、溫表之功力更大，實踐證明大劑量白芍補中能瀉，收中能散，柔中能疏，斂中能利，凡堅積、血痹、二便不利、筋脈攣急疼痛，對證用之，無不獲效。醫聖張仲景用白芍緩痙攣、通經脈的機理，已為現代藥理所證實。現代藥理證明，白芍有較強的活血化瘀行滯和利水通便作用，其養血補血功能非常顯著，且有通絡鎮痛作用，對不同部位的平滑肌有選擇性的解痙作用。白芍伍甘草，芍甘並用的緩急止痛作用，早為臨床治療諸種痛證所證實，如胃痙攣、膽絞痛、痛經、頸項腰背痛和腓腸肌痙攣等等。白芍配附子、烏頭溫陽益陰、和營止痛，以治水氣和寒痹疼痛；得細辛、乾薑可溫陽散飲；配半夏、黃芩可和解少陽；伍柴胡既能條達肝木，又能和血柔肝；配黃芪能益氣養血、固表和營止虛痛。諸此等等足可證白芍一味兼具多種功能，故配烏頭、桂枝在治療因寒瘀濕痹而致的坐骨神經痛屢獲佳效，但妙在劑量的因人因證而異。

其二：使用大劑量白芍在烏頭桂枝湯中發揮緩痙攣、通經脈的佳效，也賴酒水同煎，白酒辛甘大熱，可活血行氣、壯神禦寒、擴張血管、促進血液循環，前人用酒泡葯其功用有三，一可使藥物有效成分易於溶出，提高藥物療效；二可降低大劑量使用補益葯對脾胃產生的副作用，如緩解白芍酸斂偏性，保證脾胃的正常吸收，且可增強補益之性；三可借酒之辛熱升騰行竄之性，增強通經活絡，祛寒除濕的作用。

巧用仲景方奧妙之三是藉助峻猛葯煎汁外擦痛處，峻猛葯煎汁外用，安全無憂，可直達病所，助內服藥使寒凝立解，閉塞立通。此方重用桂枝協烏頭由至陰之地，而出之陽分，桂枝、烏頭剛中寓柔，其偏性、毒性即峻猛之性已為大劑量芍草所製，而白芍柔中寓剛。烏附溫下，乾薑溫中，一以啟下焦之元陽，一以培中土之生氣。伍薑棗以和營衛，加白朮乃合「甘草附子湯」之意，「甘草附子湯」本治風濕相搏、骨節疼痛、屈伸不利之證。白朮一味，對使用大劑量白芍之劑或補劑，證見胃虛不受、葯後噁心之象有特效。此乃中濕未除，他葯不效，必加白朮燥濕運脾噁心即除，蓋病有病位，葯有達所，大劑量用藥時，有時方中燥烈之葯雖多，但不能治中焦濕滯而致的葯後噁心，唯白朮也。且白朮能治脾虛腿痛，見張錫純「振中湯」。此方剛而不燥，和而不烈，可祛邪、可扶正、可降逆、可升陷、可利水祛濕、可去瘀通閉。再觀「烏頭桂枝湯」之方注，「其知者，如醉狀」。其奮發興陽之功，已造其極。仲景用大烏頭5枚，相當於今之30～50克左右。「如醉狀」，即輕度麻醉，形象地寫出藥力達到的景象。筆者臨床體會到，表現於舌麻者藥量較輕，覺全身麻木並頭昏者較重，均是安全有效的藥量，而如無臨床實踐經驗、又畏峻猛葯如狼虎者，誤以為如醉狀是烏頭鹼中毒，可謂未入仲聖之門也。要知生川烏的毒性遠不如生草烏，故此方用生川烏劑量10克絕對安全。因時、因地及因人、因證是使用大劑量白芍和峻猛葯的取效關鍵。仲景方開藥簡、量大、力專之先河，吾師朱良春先生亦喜用簡方，但簡方取效的奧妙在於劑量，輕其所輕、重其所重是老一輩臨床家的用藥風度，吾輩應敢於繼承中求創新也。

久痛不愈治肝腎

錫純曲直湯方增

眾所周知，原發性坐骨神經痛並非皆為實證，亦有虛證，故辨證首當據其病史之久暫，痛勢之緩急，以辨別虛實，久治不愈者，多虛實夾雜。還要囑患者復做拍片診斷，排除椎間盤突出所引發的繼發性疼痛的可能，更要結合兼症、疼痛加劇的時間等並四診合參，做出最後確診。虛症的治療，前賢有「若欲通之，必先充之」之說，坐骨神經痛，因誤治，或葯不對症，如中西雜葯亂投，不辨虛實，不審證求因而對號入座，誤治致肝腎虛損，不能榮養經絡，病延日久，寒熱夾雜，虛實共見。遇此等虛症或虛實兼夾之症，應從肝腎虛論治，吾師朱良春常選張錫純治療肝虛腿痛之「曲直湯」加減化裁，肝腎兩虛者合「右歸飲」加減，肝虛或肝陰虛者合「芍藥甘草湯」化裁，自擬「加減曲直湯」。藥用炙萸肉、生地、生白芍、雞血藤各30克，知母、當歸、乳香各10克，威靈仙、生甘草各15克，製附子、肉桂各9克，生黃芪20克。

此型坐骨神經痛常因誤治，如見一些熱象，如舌苔黃、大便乾、口苦、脈數，朱師經驗證明，仍須使用附桂等辛溫之品，只要用量稍減，不應統統去掉，因坐骨神經痛多為陰證，除已化為熱痹外，一般均應用附桂行陽為要葯。此方有大劑量的萸肉、生白芍、生地斂陰和陽，無慮桂附之剛，乃有剛柔相濟之妙，亦是取張景嶽「右歸飲」之意。張錫純雲：「山茱萸得木氣最厚，酸性之中大具開通之力，以木性喜條達故也。《神農本草經》謂主寒濕痹，諸家本草多謂其能通利九竅，其性不但補肝，而兼能通利氣血可知。」知母潤燥滋腎，清金降火，金水相生，使陰氣行，陽自化。黃芪補肝氣，張氏雲：「愚自臨證以來，凡遇肝氣虛弱，不能條達，一切補肝之葯不效者，重用黃芪為主，而少佐理氣之品服之，復杯之頃，即見效驗。」朱師治寒瘀濕痹喜用雞血藤合威靈仙。蓋威靈仙通十二經，且宣通五臟，外能祛風，內可化濕，對四肢痛、重、麻木配合雞血藤療效甚好，尤治下肢。治療寒瘀濕痹，要知守方，常有葯後痛反增劇，是邪正相搏、氣血即通之佳象，切忌胸無定見，朝方暮改。

歷代醫家沿襲《內經》「風寒濕三氣雜至合而為痹」之說，注重外邪致痹的病因病機，但臨證所見，本病的病因多是內外合邪，而又以正虛為本。蓋脾虛外濕易侵，血虛外風易入，陽虛外寒易襲，陰虛外熱易犯，因人體個性差異，即陰陽有盛衰之不同，故從寒、從熱、從實、從虛，轉化有異。氣虛失運，血虛脈澀，停而成瘀，寒凝、濕阻、熱煎皆可成瘀，故風、寒、濕、熱、痰、瘀均可由內而生，留於經脈、關節，閉阻氣血，使痹從內生。朱師的「寒瘀濕痹論」可謂「寒必夾瘀、瘀必夾濕」，故謂寒瘀濕痹。筆者仿朱師之法，歷年用「寒瘀濕痹湯」或「加減曲直湯」治療原發性坐骨神經痛數百例屢收著效，足可證明朱師的「寒瘀濕痹論」頗合臨床實際。