低血糖不容小覷：4 大要點搞定診治

在 CDS2018 會前培訓「血糖監測及糖尿病急性併發症」專題上，來自西安交通大學第二附屬醫院的徐靜教授就「低血糖診治」這一話題作了精彩的彙報。現將報告重點內容整理分享給大家。

低血糖的定義與分類

非糖尿病患者：血糖低於 ≤ 2.8 mmol/L；糖尿病患者血糖 ≤ 3.9 mmol/L。

ADA 按癥狀及嚴重程度將低血糖分為以下幾種類型：

低血糖的臨床表現

低血糖的臨床表現與血糖水準以及血糖的下降速度有關，可表現為交感神經興奮和中樞神經興奮：

①交感神經興奮表現為心悸、焦慮、出汗、飢餓感等；

②中樞神經癥狀表現為神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷等；

③老年患者發生低血糖時常可表現為行為異常或其他非典型癥狀。

低血糖臨床表現的嚴重程度取決於低血糖的濃度，發生的速度及持續的時間；機體對低血糖的反應性；年齡等。

低血糖若不及時處理，將危及生命。

低血糖的原因

1. 空腹低血糖的原因

胰島β細胞瘤（良性、惡性和增生）
拮抗胰島素的激素分泌減少（垂體前葉功能減退、Addison`s 病、兒茶酚胺或胰高血糖素分泌減少）
肝糖輸出減少（各種重度肝損壞）
胰外惡性腫瘤
胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病
降糖藥物：胰島素或磺醯脲類藥物
嚴重營養不良
其他藥物：心得安、水楊酸類等

2. 餐後低血糖（反應性低血糖）的原因

功能性低血糖
滋養性低血糖（胃切除術、胃空腸吻合術後）
早期糖尿病性反應性低血糖
酒精性低血糖
遺傳性果糖不耐受症
特發性低血糖症

概述：多見於 40～50 歲，無性別差異；臨床特點為反覆發作的空腹低血糖；性質 84% 為良性，83% 為單個腺瘤，其他可為β細胞增生、癌、MEN1；脾瘤直徑為 87%<0.5～5 cm，65%<1.5 cm；均勻分布在胰頭、胰體和胰尾。

臨床表現：

起病隱匿，緩慢進展；反覆發作性低血糖症，多見於清晨早餐前，少數見於午餐、晚餐前；誘因為飢餓、飲酒、勞累、精神刺激、月經、發熱等；頻率為偶發（每年一次）或頻發（一日數次），時間為數分鐘至數日。

典型表現：Whipple 三聯症為低血糖、低血漿葡萄糖（<2.5 mmol/L 即 45 mg/dL）、服糖後癥狀很快減輕或消失。患者往往存在肥胖、反應慢、智力下降、意識和精神異常、顳葉癲癇等。

特殊表現：意識障礙、抽搐、精神異常；惡性時可表現為消瘦、肝腫大、腹部包塊、腹痛、腹瀉；MEN1 表現為胰島細胞瘤、甲旁亢、垂體瘤等；亦可分泌其他激素，如胰高血糖素、胃泌素、胰多肽、生長抑素等。

定性診斷：

（1）典型的或不典型的臨床表現，低血糖時胰島素分泌不被抑製，血漿葡萄糖<2.5 mmol/L（45 mg/d），胰島素>71.75pmoL（10μu/ml）；胰島素釋放指數 IRI（血漿免疫反應性胰島素 pmol/L）/G（血糖 mg/d）：正常人<0.4，胰島素瘤者>0.4，多>1。

（2）特殊檢查：空腹血糖<2.5 mmo1/L，必要時延長飢餓時間 4 h，OGTT 呈低平曲線。可同時測血糖和胰島素，延長時間至 4～5 h。

飢餓試驗：禁食 12～18 小時約有 2/3 患者血糖<3.3 mmol/L，禁食 24～36 小時絕大部分患者發生低血糖，禁食 72 小時不發生低血糖者可除外該病（注意：血糖<2.2 mmo1/L 伴典型症群者終止試驗）。

定位診斷：

包括 B 超、CT、選擇性動脈造影；術中分段取血測定胰島素；術中胰腺超聲

治療：

預防低血糖發作：夜間加餐。藥物：二氮嗪、苯妥因鈉、生長抑素類藥物如奧曲肽。手術：術前或術中定位極其重要，出現反跳性高血糖代表手術成功。

（2）自身免疫性低血糖症（AIH）

病因：存在胰島素自身抗體或胰島素受體自身抗體；抗胰島素抗體分為單克隆和多克降兩種，與特定的ⅢA 亞型有關

特點：嚴重的空腹或反應性低血糖，血糖 1.1～2.2 mmol/L 或高血糖與低血糖交替發作

檢查：免疫反應性胰島素顯著增高，C 肽可明顯升高、正常或受抑製；血漿胰島素抗體活性增高

胰島素抗體：

胰島素自身抗體: 抗體結合大量胰島素，突然解離，血糖急劇下降。胰島素治療產生胰島素自身抗體的患者可以出現空腹或延遲性餐後低血糖以及相對性高胰島素血症；還可見於 SLE 以及抗甲亢藥物治療時如甲巰咪唑。

胰島素受體的自身抗體: 少見。封閉胰島素與受體的結合，致胰島素抵抗，偶與胰島素受體結合產生類胰島素樣作用，見於黑棘皮病。

（3）酒精性低血糖

餐後酒精性低血糖症：飲酒後 3～4 小時發生，機理為酒精刺激胰島素分泌。

空腹酒精性低血糖症：飲酒後 8～12 小時發生，見於大量飲酒後不吃食物，儲存的肝甘糖耗竭，且酒精抑製了糖異生作用，從而造成低血糖。

（4）胃大部切除術後低血糖

又稱滋養性低血糖，屬早期反應性低血糖，發生率為 5～10%，胃大部切除術或胃腸吻合術後；機理為進食後胃排空過快，胃內容物迅速進入腸腔，吸收過快（30～60 min），刺激胰島素釋放增加，導致餐後 2 h 低血糖。

治療：少食多餐，避免高濃度甜品和羹湯。宜進食消化慢的碳水化合物和吸收慢的脂肪、蛋白食物。

（5）胰外腫瘤性低血糖

間質組織腫瘤：胸、腹部巨大腫瘤，包括纖維肉瘤、神經纖維瘤、間皮細胞瘤等。

上皮組織腫瘤：肝細胞癌（22%）、腎上腺皮質癌（9%）、胰及膽管腫瘤（10%）、其他（17%）包括肺支氣管癌、卵巢癌、消化道類癌等。

糖尿病患者低血糖

1. 糖尿病低血糖的可能誘因

與藥物無關：包括過量運動（時間過長、突然）；情緒不穩或驟變；過量飲酒，尤其是空腹飲酒；腎功能減退，導致對胰島素和降糖葯清除率降低；糖尿病妊娠婦女在分娩結束後；腎上腺、甲狀腺或垂體功能衰竭。

與藥物相關：口服降糖葯使用不當或過量；胰島素使用不當或過量；食物攝入不足，但沒有及時減少降糖藥量；合用與降糖藥物有協同作用的藥物（水楊酸、磺胺類、保泰松、利血平等）。

2. 誘發嚴重低血糖發生的危險因素

（1）胰島素治療：強化的胰島素治療方案及嚴格的血糖控制，較高的胰島素劑量。

（2）無意識性低血糖、較長的糖尿病程、患者年齡的增長、睡眠及飲酒過量。

3. 低血糖的處理

（1）神志清楚者

15～20 g 快速起效的糖類（如葡萄糖粉），15 分鐘複查血糖：若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再給以 15 g；血糖在 3.9 mmol/L 以上，但距離下一次就餐時間在 1 h 以上，給予含澱粉和蛋白質的食物。

（2）神志不清楚者

胰高糖素 1 mg IM 或 IV；靜脈推注高濃度葡萄糖 25 g，15 分鐘複查血糖，若血糖仍 ≤ 3.9 mmol/L，再給以 25 g。

總結

低血糖發病頻繁，危害嚴重，增加死亡率和神經系統危害，嚴重影響患者生活品質，應及早預防或乾預。

控制低血糖的危險因素，製訂個體化治療目標，加強低血糖管理和教育，密切進行血糖監測，減少低血糖事件的發生。

規範低血糖的處理流程，具體可參考《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 版）》。