美國時間 2019 年 3 月 17 日，美國心臟病學會/美國心臟學會（ACC/AHA）心血管疾病一級預防指南（下簡稱「新指南」）在 ACC 2019 年會現場正式發布。新指南在心血管疾病一級預防中有諸多推薦，其中相對地弱化了阿司匹林的地位，從而將阿司匹林又推到了風口浪尖上。在會議現場，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院施仲偉教授接受採訪，解讀了新指南的總體概況以及對阿司匹林在心血管疾病一級預防中應用的看法。
新指南全面、新穎，非常重要！
新指南非常重要，也被期盼了很長時間。早在 2008 年，美國就宣布已經開始撰寫美國第 2 版心血管疾病一級預防指南，而且將是一個綜合性的指南，囊括血脂、血壓、血糖、生活方式管理、運動等方面。但由於某些原因，這一指南被推遲了很多年。
今年新指南終於得以公布，是迄今最好的一部全面、新穎的心血管疾病一級預防指南。新指南覆蓋了大量最新臨床研究、流行病學研究、各類人群的觀察性資料等，使其各項推薦條款都有比較充分的循證醫學證據。總體上，新指南涉及了心血管疾病一級預防的各個方面，包括了生活方式改良如飲食、運動等，包括了各種危險因素如血壓、血脂、血糖等的控制，也包括了阿司匹林的使用。
新指南對阿司匹林的總體評價
與我國專家不謀而合！
新指南特別提及了阿司匹林一級預防的問題，這有重大意義。目前，阿司匹林一級預防問題正處於風口浪尖。早年的阿司匹林一級預防試驗，總體上的結論是獲益大於風險，但是出血的問題一直受到人們的關注。一些歐洲專家不看好阿司匹林一級預防。但是，美國總體上更重視心血管病的預防工作，一直比較支持阿司匹林用於一級預防。很多年前，美國各心臟學會（ACC/AHA）、美國糖尿病學會（ADA）以及其他各種學術組織，甚至包括美國最權威的學術機構——美國預防服務工作組（USPSTF）等都曾多次發表各種指南或共識，來推進阿司匹林用於不同人群的心血管病一級預防，後來還擴展到預防結直腸癌。
在歐美國家，隨著心血管疾病總體預防水準的不斷提高，尤其是他汀類藥物的普遍應用，使各類人群的心血管風險水準不斷下降，這導致阿司匹林一級預防的獲益-風險比逐漸縮小。在此基礎上，一些較新的試驗中，阿司匹林獲益較小或甚至不能獲益。特別是去年發表的三項新的臨床試驗， ARRIVE、ASCEND、ASPREE 試驗，或雖然呈現陽性結果但獲益不大，或是在老年人中出現陰性結果。考慮到當前心血管預防措施的不斷完善，各類人群心血管風險水準的不斷下降，以及這些研究實際上納入了心血管 10 年風險<10% 的低危人群，出現這些結果也並不令人感到特別意外。
在早期的研究中，阿司匹林一級預防效果相對較好。那時，人群的心血管預防水準相對較差，沒有他汀，吸煙率較高，也缺乏新的血壓、血脂管理理念，阿司匹林在一級預防中發揮了非常重要的作用。在美國，心血管疾病致死率的不斷下降，至少在過去幾十年中，是與預防性使用阿司匹林有密切關係的。目前，隨著總體醫療環境的改善和預防水準的提高，以及他汀的廣泛使用，在美國或歐洲，阿司匹林在一級預防的獲益就相對減少，但是出血風險並沒有減少，這就導致其獲益-風險比不再非常有利。我們必須正視這一問題。去年的三項最新臨床試驗，我國的專家們開始認真反思，並全面複習相關文獻，開始修改我國有關阿司匹林一級預防的專家共識。
美國新指南中有關阿司匹林一級預防的推薦內容寫得非常好。如上所述，阿司匹林應用地位下降是毫無疑問，也是必然的。但是否阿司匹林已經不能用於一級預防了呢？在歐洲一些專家紛紛發聲說阿司匹林已經沒有前途時，美國新指南總體上還是認為阿司匹林可用於一級預防，但在具體的做法上有所限制，主要是兩點限制：第一，70 歲以上老人不用，第二，出血風險高的患者不用。因此，美國新指南有著「反潮流」的氣勢，有著「撥亂反正」的實際影響。
美國新指南的這些推薦和限制也是我們已經考慮到的。我國正在修訂自己的阿司匹林一級預防專家共識，我們考慮的兩條限制，就是 70 歲以上老年人不能使用，出血風險高的人群不用，這是非常明確的一致性意見。本次美國新指南也如此推薦，可謂是英雄所見略同。我國的新專家共識在草稿中也提出，阿司匹林一級預防的證據還是非常充分的，因此在不同人群中，是 A 級或 B 級證據水準，但我們的推薦級別不高，對不同人群分別是 2A 或 2B級，這些與美國新指南的推薦也相當一致。我們認為，在新的醫療和預防水準的形勢下，阿司匹林一級預防的獲益-風險比相當小，但它確實還可用於一些高危的一級預防人群。
因此，本次美國新指南的亮點之一就是阿司匹林還可用，這就是一個非常了不起的事情，不是全盤否定。另一方面，要限制其使用。事物都有兩面，我們要用，但要謹慎使用。謹慎使用將會在我國專家共識中進行特彆強調，包括 70 歲以上人群不能用，出血風險增高的人不能用，使用前需要進行醫患溝通等等。這些推薦內容，我們與美國新指南真是不謀而合。
我國阿司匹林的獲益風險比與歐美國家不同
在我國，心血管預防水準尚無法與美國相比。我們的他汀使用率比美國低很多。例如在 ARRIVE 研究中，美國糖尿病患者的他汀使用率高達 70%。而根據我國最新流行病學調查，我國糖尿病患者，如果沒有合併高脂血症，單純糖尿病患者中的他汀使用率是 0，沒有一例患者使用他汀。
2019 年剛剛發表的我國大樣本流行病學調查結果，顯示在高危成人人群中，他汀的使用率非常低，不到 1%，阿司匹林使用率也只有 2%～3%，都非常低，這表明我國一般人群的心血管病一級預防水準還較美國有很大差距。在這樣的情況下，各國人群如果暴露於同樣水準的危險因素下，中國人群所受到的傷害很可能遠遠高於美國和歐洲人群。
因此，在我們尚未做好預防工作、沒有廣泛使用他汀進行預防的情況下，使用阿司匹林的獲益-風險比或許相對歐美國家更好一些，當然我們也需要進行更多的研究。但是原則上來說，阿司匹林還是應該可用於一級預防的。當然在具體使用中要謹慎，要選擇 10 年心血管風險大於 10% 的高危人群，而且要評估其出血風險，強調 70 歲以上人群不能用，強調醫患溝通，這是我們應堅持的原則。
總體上，美國指南的推薦內容值得借鑒，為我們把自己的共識寫得更好、更科學、更適應我國情況，又增添了信心。
新指南心血管風險評估
為何棄用弗雷明漢評分？
弗雷明漢研究在心血管病流行病學的歷史地位非常崇高，其諸多發現也極為重要。但近年，美國放棄了弗雷明漢評分，主要是因為其基於白人人群，弗雷明漢地區幾乎 99% 都是白人，因此人群代表性不強。而美國社會除白人之外，還有黑人、黃種人等其他人種，從種族的角度弗雷明漢研究代表性不強；其次，弗雷明漢研究樣本量太小，只有 4000 多人；第三，早期的一些觀察方法和指標也相對落後，當今流行的一些新指標都沒有被採用。因此，現在的美國決策人士對弗雷明漢評分基本持否定態度。他們採用了一個新的估算方法——匯總隊列方程（PCE），當然這在目前也有一些爭議。PCE 將美國較新的 5 個流行病學研究數據彙集起來，對危險因素包括血壓、膽固醇水準、吸煙、年齡、性別等進行重新評估和加權計算。與弗雷明漢模式的最大區別是危險分層時不採用預期 10 年風險 10% 來區分，而採用 7.5%。一般來說，PCE＜7.5% 是相對低危的人群，7.5%～20% 是中危，≥ 20% 是高危。
藉助其他危險增高因素進一步篩選患者
除傳統危險因素外，美國新指南又推出了一些新的理念，如危險增高因素，即除傳統公認的危險因素外，其他一些因素也會增高患者的危險，例如家族性心血管疾病病史、代謝綜合征、炎癥狀態、慢性腎病等，這些情況並未被納入主要危險因素，但確實會升高患者的心血管風險。美國新指南推薦，對按 PCE 估算後心血管病風險水準為中等或不能確定的人群，可進一步採用這些危險增高因素進行評估，可以進一步找出需要積極乾預的患者。
此外，新指南還建議通過冠脈 CTA 做冠狀動脈鈣化積分（CAC）來進一步評估心血管病風險水準。如果 CAC 是 0 分，那麼此人今後 10 年發生冠心病的可能性就非常低，除非別的危險因素特彆強，否則就是低危人群；冠狀動脈鈣化積分在 100 分以上，很可能是高危人群；1～99 分的患者需要進一步評估。
根據傳統危險因素進行基本評估，結合考慮危險增高因素和冠脈鈣化評分進一步篩選，就有可能對患者的危險水準進行更精確的區分，把真正的高危人群、需要服用他汀和（或）阿司匹林的個體篩查出來。
我國目前尚無這種精細的心血管風險評估模式，採用的還是類似弗雷明漢的模式。所以需要流行病學專家做更多工作，找到我們自己更有代表性的危險評估方法。
另一方面，我們也不能一味等待。我們與西方國家不同，我國心血管疾病的發病率、死亡率還是處於上升階段，因此預防工作的任務更艱巨、更迫切，我們需要更加努力。我們要依據現有的證據和經驗，採用各種預防手段包括適當使用阿司匹林來進行全面的心血管一級預防。
新指南中還有一點值得關注，即取消了使用阿司匹林的「準入門檻」，過去這一門檻是預期 10 年心血管風險≥10%。為什麼取消？一個重要的原因是：近年來一些呈現中性或陰性結果的阿司匹林一級預防試驗，納入的人群實際的 10 年風險水準是<10% 的。這些試驗的結果，嚴格來說，並更不能證明阿司匹林一級預防無效，但也不能說明，如果納入人群的風險水準>10%，試驗就會呈現陽性結果。美國新指南乾脆不設置「準入門檻」的做法，可能不適合我國的情況。我國的臨床醫師，在臨床實踐中習慣於有一個「抓手」，例如血壓要有一個目標值、血脂達標也要有明確的數值。所以，篩查阿司匹林一級預防的適用人群時，我們或許還是需要將預期 10 年心血管風險≥10% 作為一個「準入門檻」。總之，阿司匹林仍然是一級預防的有效措施之一，這是一種肯定；在臨床實踐中要嚴格掌握適應證，這是一種謹慎。心血管病一級預防阿司匹林還要使用，但應謹慎使用。
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