26歲女孩癌症晚期廣泛轉移，醫生拯救了她……

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醫學是「不確定的科學和可能性的藝術」！

文丨殳儆 王箏揚

來源丨醫學界

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身為一個感染科醫生，我一向喜歡看動畫片《名偵探柯南》，我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一個一個線索，排除一個一個可能。最後診斷塵埃落定的時候，那種大功告成的愉悅感，還伴隨著病人痊癒的成就感，那就是我喜歡感染科的理由。

記得那個病人請我們感染科會診的時候，狀態就已經非常糟糕。

那是2天前入血液科的一個叫艾琳女病人。入院時候的診斷是：「淋巴瘤待排」。

4個月內，體重驟然下降12斤，艾琳的襯衫顯得空落落的，盛夏的炎熱氣溫下，仍然像怕冷似的穿著長袖。下頜尖尖的，那種絕望，沮喪，驚恐和焦灼混合在一起的情緒，讓她年輕的臉看上去又青又灰，「死氣沉沉」的。

我已經在電腦前看過了她的全部資料。輾轉從廣東到我們醫院，她已經看了3-4家醫院，在消化科、呼吸科、腫瘤科、胸外科、中醫科中間兜兜轉轉，做了一大堆的檢查：好幾次胃鏡，CT，PET-CT。讓人恐懼的事實是：幾家醫院檢查的資料得出的初步結論都是：食道癌全身轉移。

一個26歲的年輕病人，得到這樣一個可怕的結果，會是什麼樣的心情？艾琳自己拚命在網上找資料來否定這個結果，但是……

4個月前艾琳開始胸痛和吞咽困難，胃鏡發現食道上有個「不明原因」的潰瘍。西藥中藥吃了個遍，也沒有效果。

1個月之前的查增強CT結果，簡直讓艾琳要精神崩潰了。肺部，肝臟，腎上腺，脊柱到處都是「轉移灶」，縱隔淋巴結腫大。漸漸加重的吞咽困難，快速下降的體重，各大醫院的醫生給出的診斷都是：食道癌廣泛轉移。沒有手術可能！

面對這些不能否認的癥狀和影像，艾琳的恐懼一天天加重。她的未來變成了一條無情地靠近的黑線。

這次到我們醫院來住院檢查，是艾琳一家在惶恐狀態下抓的最後的「救命稻草」。甚至艾琳的內心希望是淋巴瘤，至少淋巴瘤對化療放療的反應比食道癌要好很多。

血液科請我會診的原因是：T-spot陽性——一個不顯眼也不確定的指標。

剛才在我看電腦記錄的時候，就對這個會診的難度有相當的心理準備。4個多月的病史，病人會前後糾纏地說出很多癥狀和就診的歷史來。

2

果然，曾經是留學生，翻看了很多資料，又身心陷入焦灼狀態的艾琳抓住我，說了很多很多。她發現我問得很仔細，說得就更加混亂繁雜。這種心理反應，其實是在求救：「我不是癌症晚期！快告訴我，不是癌症晚期！」

「痛，吞什麼都痛，吃不下東西… …越來越沒有力氣。」瘦骨嶙峋的纖細的手指緊緊抓著手機。

「不，家裡從來不養寵物，也不喜歡吃生魚片… …」

「我是廣東人，沒有去過北方，當然不可能接觸牛羊什麼的… …」

「不發燒，但是覺得很虛很虛，動一動就冒虛汗… …」

我們感染科醫生問病史，有時候就是這麼「八卦」。把病人的嗜好、寵物、外出、藥物、接觸、工作、家庭環境，甚至不便啟齒的很多問題一一問遍。

「大偵探，怎麼問了這麼久？」血液科的劉醫生看到我在艾琳的病房問了足足半個多小時的病史，很詫異地問我。「有什麼發現？」

我向他露了一個「柯南」式的表情，在電腦前打會診記錄：考慮結核可能大，建議抗結核治療！

四聯抗結核方案：異煙肼0.3 qd + 利福平0.45 qd + 阿米卡星0.4 qd + 左氧氟沙星0.6 qd。

「你認為是結核？就因為T-spot？食道結核是很少的，她沒有肺內結核，不發熱。骨質破壞的表現也不符合腰椎結核的特徵。」劉醫生詫異地問，他連珠炮一樣列舉出反對結核的一個一個理由。

「消瘦，全身多處播散病灶，T-spot陽性，再加上開放性結核病人密切接觸史。惡性腫瘤的病理學依據到現在都沒有找到，懷疑結核的診斷可以成立。」我很有信心地說。

「開放性結核病人密切接觸史？」劉醫生立刻發現了我的重點。這個聽上去有點意外的病史，血液科醫生顯然沒有問出來。

坐在病床上的艾琳在手機裡翻出自己1年前的照片給我看，對照她這幾個月來消瘦的程度，年輕女孩子都喜歡自拍，兩個留學的女生在大學碧綠的草坪上，笑得燦爛而活潑。此刻面前的女生，比照片上的她，缺了那種火熱的生命力。

「她半年前咯血了，據說是肺結核。」她指著室友的照片說了一句。

感染科醫生的心跳陡然加快！

繼續追問！繼續追問！繼續追問!

這個室友，在和艾琳同住的那段時間裡，一直有慢性咳嗽，一直間斷在吃枇杷露，消炎藥。

這是我問出來的重點：「開放性肺結核病人密切接觸史。」

四聯抗結核方案在我會診的第二天，開始使用。當然血液科醫生仍然繼續找著腫瘤的依據，其他科的會診也和我的會診意見頗不相同，比如說骨科。

艾琳腰椎的病灶，骨科認為：「影像學上由於病灶播散範圍太廣而且均集中在椎體和附件，椎間隙沒有累及，脊柱結核可能不大。」

疑難疾病的診斷就是這樣，這也有點像，那也有點像，這也不太像，那也不太像。

醫學是「不確定的科學和可能性的藝術」！

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年輕女孩子都怕痛，糾結這個脊柱穿刺活檢，糾結了好些天，這中間又檢查了氣管鏡。沒有找到腫瘤的病理依據，也沒有在肺裡找到抗酸桿菌。

10天之後，艾琳吞咽痛、進食哽咽感明顯緩解。時間證明抗結核方案有效！

你肯定沒有見過這麼高興的「絕症」患者。10天之內，那種生命的活力，重新出現在艾琳的臉上。一洗幾個月來的焦慮和絕望。

艾琳說：「我就是結核，我肯定就是給室友傳染到的，太高興了！我太高興了！」

艾琳在我們感染科住院2周後，回家了。按照我的要求，她在2周後到我的門診複查。

「醫生，我是艾琳。」她再次出現在門診的樣子簡直認不出來。臉蛋恢復白裡透紅的水蜜桃的樣子，爍爍的大眼睛。年輕真好，胃口好轉，體重馬上開始增加。

她和我一起在看片燈前看複查的腰椎MRI片子，她自己都看出來，複查的MRI片上，多個腰椎的病灶在吸收好轉了。

果然是那個留學生。

一年之後，艾琳的抗結核方案停葯的時候，她給我發來一條簡訊：「謝謝你醫生，把我從噩夢裡叫醒，我徹底活過來了！」

創造重生奇蹟的，是上海中山醫院感染科胡必傑教授團隊。

病例資料鏈接地址

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解釋一下T-spot：T-SPOT.TB（T細胞斑點檢測）屬於伽馬干擾素釋放試驗（IGRA），利用特定結核分枝桿菌抗原激發發生T細胞介導的IFN-γ釋放原理，診斷TB感染，其特異性高（85%-100% ），且與卡介苗無交叉反應，明顯優於皮膚結核菌素試驗（PPD試驗），費用較高是其不足之處。雖然有認為T-SPOT不能鑒別結核感染或發病。不過，文獻報告和我院感染病科對近2000例T-SPOT結果的分析表明，較高的數值提示近期（約2年）結核感染或正在發病可能大。本例每隔4月進行T-SPOT隨訪，隨著疾病的好轉，對抗原A的斑點數從97不斷下降至27，進一步反映本項檢驗的臨床價值。

臨床思維是醫生按照程序，逐步收集患者病情信息，結合自身的知識儲備，通過分析比對，做出合理的推斷，形成醫學判斷和決策的過程。它的本質是人腦認知（Cognition）的過程。

在實際過程中，要想獲臨床思維引導下準確的醫療決策，那麼定義裡提到的這些條件，你都不能隨便省略，尤其是收集患者病史信息的過程。因為普遍認為病史可以提供準確診斷60%~80%的信息。

本文的轉折點其實就由於在病史的再詢問中，醫生了解到患者有密切的結核接觸史。而作為輔助檢查的T-spotTB是這個重要線索獲得的「引子以及佐證（其實，輔助檢查一直扮演著它最合適的角色）」。

這讓我想起了邵逸夫醫院內科前主任David McFedden醫生的一句話：「醫生們在與患者交談時未能發現任何線索的原因，是因為他們並沒有認真地去聽患者的談話。」

本案例中出現的代表性經驗失誤（忽略不典型的臨床表現）、戲劇性經驗失誤（過度重視惡性疾病診斷）以及陽性結果性經驗失誤（過度重視所謂重要的陽性結果，如PET報告），結果診斷思維被「錨定」，差點就做出誤判。

邏輯思維主要是一種基於假設的驗證與推斷過程，需要思辨，比較緩慢而費力，但準確性高，通常在臨床資料不足以及對原有判斷重新審查或驗證時自發採用，但對醫生的能力要求也較高。這位感染科醫生就主要採用了這種思維方式。

其實整個故事裡，大多數醫生僅從關注診斷思辨的角度來解讀。其實，患者心理上經歷的「由死到生」的體驗過程，不知又有誰能體會。把患者從 「被判處死刑的絕望，失去希望的窒息感」中解救出來的重生感受，才是一名偉大醫生存在的真正意義。

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