骨質疏鬆是全球越來越關注的健康問題，每年造成約900 萬人骨折。僅在歐洲，在2000 年約有3.8 萬骨質疏鬆骨折患者，直接花費31.7 億歐元，預計到2050 年會達到76.8 億歐元。儘管全球範圍內骨質疏鬆的負擔增加，但絕大多數具有骨折高危因素的患者並沒有被診斷或治療。不同地區不同人群的治療率各不相同。
世界衛生組織（WHO）定義的骨密度（BMD）T 值≤ 2.5 個標準差（SD），既常用於診斷又是骨質疏鬆乾預的閾值。但是，大部分骨質疏鬆骨折患者的骨密度值都在這個閾值以上，多見於低骨量範圍（-2.5SD ＜ T 值＜ -1.0SD）。WHO開發了骨折風險評估工具（FRAX?），計算10 年主要部位骨質疏鬆骨折發生率。根據FRAX? 演算法，骨質疏鬆骨折的危險因素包括脆性骨折史、父母髖部骨折史、當前吸煙情況、口服糖皮質激素、類風濕關節炎、其他導致繼發性骨質疏鬆的原因及每日飲酒超過3 杯。
國際骨質疏鬆基金會（NOF）在2008 年發布並於2010 年更新的指南，以及北美絕經學會（NAMS）的2010 年狀況發布，都推薦絕經後女性和50 歲及以上的男性，如果股骨頸、髖部或脊柱T 值為2.5SD或更低， 則需要治療；低骨量患者（T 值為-2.5 ～ -1.0SD） 如果FRAX? 計算出 10 年髖部骨折風險≥ 3% 或10 年主要部位骨質疏鬆相關骨折≥ 20%，也應該治療（表1）。
表1NOF 和 NAMS 骨質疏鬆治療標準
骨質疏鬆個體治療的選擇
骨質疏鬆的治療應該在綜合考慮每種藥物的療效、安全性、費用、方便性（如給藥方案和用法），以及其他非骨質疏鬆相關收益的基礎上進行個體化治療。
表2目前骨質疏鬆治療方法的療效、安全性和便利性
表2 通過選擇不同的骨質疏鬆治療方法來確保滿足每個患者的個體需要，可以提高依從性，進而提高患者受益（如降低骨折發生率），推薦每日補充鈣劑和維生素D 作為基礎治療，鈣可以防止骨丟失，維生素D 增加鈣吸收。有些女性，單純改變生活方式，如增加鈣和維生素D 的攝入、鍛煉、防止跌倒等，即足以降低骨質疏鬆風險。雖然來自飲食中的鈣是最佳的，大多數絕經後女性需要補充鈣和維生素Ｄ來滿足推薦的日常劑量，鈣1200mg/d，維生素Ｄ 600 ～ 800U/d。
骨質疏鬆管理：選擇合適的療法治療合適的患者
不同患者人群，可以選擇不同的骨質疏鬆治療方法（表3）。很多學者認為雙膦酸鹽是治療骨質疏鬆的一線用藥。但是在決定應用雙膦酸鹽治療前，醫生和患者都需要考慮其短期安全性（如胃腸道不耐受）及長期安全性的顧慮（如不典型骨折和下頜骨壞死）。對於口服雙膦酸鹽有胃腸道反應的患者，應改變治療方法（如靜脈應用雙膦酸鹽或SERM），而不是換為另一個口服雙膦酸鹽，因為有證據表明，患者很可能對另一個雙膦酸鹽產生相似的不良反應。因為雙膦酸鹽有潛在的長期安全性顧慮，醫生可能不願意給較年輕的患者（如50 多歲的患者）應用這類藥物，因為她們會持續治療數年。接受雙膦酸鹽長期治療（5 年或以上）的患者，高骨轉換和骨折被持續抑製，在此基礎上，提出了「藥物假期」的概念。
表3骨質疏鬆個體化治療臨床實例
醫生和患者還需要考慮服藥的複雜性，如口服雙膦酸鹽。口服雙膦酸鹽的禁忌證是有任何食管異常導致食管排空延遲的患者；不能站立或直立坐位至少30min 的患者。低鈣血症是所有雙膦酸鹽的禁忌證。最近對雙膦酸鹽通用配方也有擔心，它雖然使成本降低，但出現了相關的療效和胃腸道耐受的問題。
因為雙膦酸鹽治療有潛在的長期安全性問題，其他選擇如激素療法或SERM 可能更適合那些將要持續治療數年的較年輕患者。骨質疏鬆患者伴有更年期癥狀，或相比其他治療方法獲益大於風險時，可以考慮激素療法。例如，激素療法適用於剛絕經、有更年期癥狀、＜ 60歲的婦女，在這一患者人群中應作為一線治療選擇。椎體骨折風險高於髖部骨折風險的較年輕的女性，雷洛昔芬應作為一線治療，或作為絕經後骨質疏鬆一線用藥不耐受患者的二線選擇。潮熱發生率增加常見於迄今為止所有的SERM 研究，包括那些正在研發的藥物；因此，SERM 不推薦用於有血管運動癥狀的患者。
降鈣素僅推薦用於那些不能或不願使用其他骨質疏鬆藥物的患者，因為它缺少對於非椎體和髖部骨折的療效數據。因其良好的安全性，降鈣素常用於那些不能按照口服雙膦酸鹽複雜服藥方式服藥的老年人，以及急性椎體壓縮性骨折骨痛的患者。
特立帕肽[PTH（1-34）] 用於治療高骨折風險的患者，包括那些有椎體骨折史且骨量非常低（T 值＜ -3.0SD），又擔心長期治療安全性的患者。根據英國國家骨質疏鬆指南組，特立帕肽的禁忌證為高鈣血症、非骨質疏鬆性代謝性骨病、嚴重腎損傷、骨骼放療史、影響骨骼的惡性疾病（慎用於中度腎損害的患者）。還值得一提的是，較其他骨質疏鬆藥物，特立帕肽非常昂貴。因其長期安全性問題，歐洲藥品管理局限制其使用期限為2 年；特立帕肽治療結束時，建議序貫口服或靜脈應用雙膦酸鹽治療以維持已獲得的骨密度。
雷奈酸鍶作為二線用藥用於不能耐受或不能使用雙膦酸鹽的患者。在很大的年齡範圍內，能有效降低婦女椎體和非椎體骨折風險，包括那些80 歲以上，其他治療選擇很少的患者。因其增加血凝塊形成，故有靜脈血栓風險的患者慎用。
狄諾塞麥用於治療高骨折風險的絕經後骨質疏鬆，或其他治療無效或不耐受的患者。其給藥方便，每6 個月皮下注射，這是藥物治療依從性的優勢。與其他抗骨吸收藥物不同，狄諾賽麥可以用於腎功能不全患者。低鈣血症患者禁止應用該葯。因其與嚴重感染相關，故使用免疫抑製藥的婦女應認真考慮其治療獲益和風險。
通常不推薦兩種或以上的抗骨吸收藥物聯合使用，因為沒有證據表明可以使骨折風險降至更低。有些醫生可能會應用雷洛昔芬來降低浸潤性乳腺癌風險，和另一個藥物聯合使用來降低骨折風險。曾經提出抗骨吸收藥物和特立帕肽聯合使用，但這些臨床研究都沒有產生一致的結果。
隨著新型藥物的出現，醫生應該考慮其與現有藥物相比的療效、安全性和便利性，來決定怎樣更好地治療每一位骨質疏鬆患者。
本文摘編自葉偉勝，朱梅主編《骨質疏鬆防治手冊》第4章部分內容，略有刪減改動。
《骨質疏鬆防治手冊》
主編：葉偉勝，朱梅
責任編輯：王海燕
北京：科學出版社，2018.6
ISBN：978-7-03-057832-7
《骨質疏鬆防治手冊》由骨科、內分泌科、腎病科專家，以及藥學、營養學、運動醫學和康復醫學專家等共同編寫。全書共27章，內容包括：骨質疏鬆的生物學；骨質疏鬆的個體化藥物治療；骨質疏鬆骨折的內固定原則 ；康復、營養與預防；繼發性骨質疏鬆；骨質疏鬆藥物的療效、安全性和經濟學；骨質疏鬆（骨折）治療指南及骨質疏鬆與肌肉減少症等。以掃描二維碼方式閱讀的附錄部分，收錄了最新國內外骨質疏鬆和預防骨折相關指南，供讀者參考。
一起閱讀科學!
科學出版社│微信ID：sciencepress-cspm
專業品質 學術價值
原創好讀 科學品味
香港九龍灣馬來街興發大廈15樓D室