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【指南速覽】中國老年骨質疏鬆症診療指南(2018)

老年骨質疏鬆症已成為嚴重影響中老年人群健康的慢病之一。而目前我國老年骨質疏鬆症診療現狀並不理想,實施老年骨質疏鬆症規範化治療符合我國國情及中國老年學和老年醫學學會特色,也是我國臨床骨質疏鬆界多年的願望。它對於規範和提高我國老年骨質疏鬆症的臨床診療水準,保障我國中老年人群健康具有重要意義。

2018年1月,中國老年學和老年醫學學會骨質疏鬆分會開始撰寫《中國老年骨質疏鬆症診療指南》(2018)(簡稱《指南》),此為《指南》的第一版,專家組將適時更新《指南》的版本以及完善骨質疏鬆相關係列指南。

本指南主要涵蓋15條相關臨床問題推薦意見及依據,本文僅對推薦意見部分進行闡述,感興趣讀者可訂閱中華健康管理學雜誌2018年第六期。

《指南》相關臨床問題推薦意見

推薦意見1:

對於≥65歲女性和≥70歲男性,推薦直接進行雙能X線吸收檢測法(dual energy X-ray absorptiometry,DXA)進行骨密度檢測(1B);對於<65歲絕經後女性和<70歲老年男性,且伴有脆性骨折家族史或具有骨質疏鬆危險因素人群,建議採用國際骨質疏鬆基金會(International Osteoporosis Foundation,IOF)骨質疏鬆風險一分鐘測試題、亞洲人骨質疏鬆自我評估工具(osteoporosis self-assessment tool forAsians,OSTA)和(或)篩查設備(定量超聲(quantitative ultrasound system,QUS)或指骨放射吸收法(radiographic absorptiometry,RA)進行骨質疏鬆風險初篩(2B)。推薦根據初篩結果選擇高風險人群行DXA或定量CT(quantitative computed tomography,QCT)檢查明確診斷(1B)。

推薦意見2:

DXA 檢測骨量減少且伴有一個或多個臨床危險因素的人群,以及對於無DXA的醫療機構,初篩結果為高風險人群,推薦使用骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool,FRAX)評估老年人群 10 年髖部骨折及主要骨質疏鬆性骨折風險(1B)。建議重視老年骨質疏鬆症患者跌倒相關危險因素的評估及乾預(2B)。僅依據單一風險評估工具評估老年骨質疏鬆(osteoporosis,OP)骨折風險可能存在一定局限性,在有條件情況下建議結合不同評估工具及臨床危險因素綜合評估(2B)。

推薦意見3:

對於配備有DXA的醫療機構,推薦使用DXA進行老年骨質疏鬆症診斷(1A);對於無DXA的醫療機構或不願接受DXA診斷人群,建議使用QCT或結合脆性骨折史和其他椎體影像學檢查對老年骨質疏鬆症進行診斷(2B)。

推薦意見4:

DXA 胸腰椎的側位椎體成像(vertebral fracture assessment,VFA)和X線評估椎體骨折特異度以及靈敏度相當,均可用於椎體骨折的評估(1A)。

推薦意見5:

對於老年骨質疏鬆症患者或老年低骨量,伴有骨折高風險的人群,建議補充鈣劑和(或)維生素 D 作為基礎措施之一,與抗骨質疏鬆藥物聯合應用(2B)。對於老年骨質疏鬆症患者,不建議隻通過補充鈣劑和(或)維生素 D 降低老年骨質疏鬆症患者骨折風險(2B)。

推薦意見6:

建議老年骨質疏鬆症患者給予活性維生素D以增加肌肉力量和平衡能力、降低跌倒及骨質疏鬆骨折風險(2B)。對於肝腎疾病導致維生素D羥化受阻的老年骨質疏鬆症患者,建議首選活性維生素D(2B)。對於需要補充維生素D者,不建議單次大劑量補充(2C)。建議用藥期間定期監測血清25(OH)D水準,以評估維生素D補充效果(2C)。建議活性維生素D用藥期間定期監測血鈣、尿鈣(2B)。

推薦意見7:

對於老年骨質疏鬆症患者,推薦雙膦酸類藥物作為骨質疏鬆治療藥物(1B)。口服雙膦酸鹽5年,或者靜脈唑來膦酸用藥3年後,推薦對患者病情進行評估以確定是否繼續用藥(1B)。不推薦過長時間(>5年)運用雙膦酸鹽類藥物,高骨折風險患者除外(1B)。雙膦酸鹽使用期間注意口腔衛生,盡量避免拔牙等口腔手術(2C)。雙膦酸鹽藥物假期期間,建議定期(停葯開始第1年每6個月1次,此後每年1次)檢測骨密度、每6個月檢測骨轉換標記物。當骨密度明顯下降、骨轉換標記物顯著升高或者出現新發骨折時,應考慮繼續雙膦酸鹽或其他抗骨質疏鬆藥物治療(2C)。雙膦酸鹽的使用不會影響骨折癒合,建議老年骨質疏鬆骨折圍手術期根據患者病情酌情考慮使用雙膦酸鹽抗骨質疏鬆治療(2B)。

推薦意見8:

建議雷洛昔芬用於老年女性骨質疏鬆症治療,降低椎體骨折風險(2B)。雷洛昔芬與深靜脈血栓和肺栓塞的風險升高相關,用藥前應嚴格評估患者個體血栓形成風險,以明確是否用藥(1B)。

推薦意見9:

對於椎體或非椎體骨折高風險且骨吸收抑製劑(雙膦酸鹽等)療效不佳、禁忌或不耐受的老年骨質疏鬆症患者,可選用甲狀旁腺素類似物(parathyroid hormone analogue,PTHa),以提高骨密度及降低骨折風險(2B);對於椎體或非椎體骨折極高風險老年人群或嚴重骨質疏鬆症患者,可使用甲狀旁腺素類似物,以提高骨密度及降低骨折風險(2B)。對於使用甲狀旁腺素類似物的患者,推薦甲狀旁腺素類似物停葯後,使用其他骨吸收抑製劑序貫治療,以防止骨密度下降及骨折風險增加(1B)。雙膦酸鹽藥物假期期間,可根據患者的病情(骨密度明顯下降、骨轉換標記物顯著升高或發生新發骨折時)考慮使用甲狀旁腺素類似物序貫治療,以維持或增加骨密度(2B)。

推薦意見10:

對於骨折風險較低或者腎功能不全的老年骨質疏鬆症患者,可選擇維生素K2以維持骨健康(2C)。維生素K2可與其他抗骨質疏鬆藥物聯合用於骨質疏鬆症的治療(2C)。

推薦意見11:

老年骨質疏鬆症患者,可考慮選用經國家藥品監督管理局(National Medical Products Administration,NMPA,2018年改名,原稱CFDA)批準的中成藥(詳見國家基本藥物目錄)(2B)。可考慮仙靈骨葆膠囊(片)(2B)、骨疏康膠囊(顆粒)(2C)、金天格膠囊(2C)或強骨膠囊(2C)等中成藥減輕骨質疏鬆癥狀。可考慮選用仙靈骨葆膠囊(片)改善骨密度(2B)。中藥可與鈣劑、維生素D及其他抗骨質疏鬆症藥物合用(2B)。

推薦意見12:

老年骨質疏鬆症中重度疼痛的患者,或者骨折圍手術期,建議使用降鈣素類藥物,使用時間不超過3個月(2C)。

推薦意見13:

對伴有慢性腎功能不全(CKD)4期(肌酐清除率<35 ml/min)以上的老年骨質疏鬆症患者,禁用雙膦酸鹽及甲狀旁腺素類似物(1B)。對肌酐清除率<35 ml/min的老年骨質疏鬆症患者,可在基礎用藥的基礎上,依據患者病情考慮使用活性維生素D及類似物和維生素K2(1B)。

推薦意見14:

在配備有DXA或QCT的醫療機構,建議結合有無新發骨折、每年使用DXA或QCT檢查、每3~6個月檢查骨轉換生化標誌物以監測抗骨質疏鬆療效(2B);對於無DXA的醫療機構,建議結合有無新發骨折、用藥3個月後使用骨轉換生化標誌物、椎體影像學檢查以監測抗骨質疏鬆療效(2C)。推薦空腹測定血清I型膠原N端前肽(P1NP)和血清I型膠原C末端肽交聯(CTX)作為反映骨形成和骨吸收的代表性標誌物(1B)。

推薦意見15:

推薦製訂適合不同年齡階段、個人健康和體能狀態的規律功能鍛煉,對改善老年骨質疏鬆或存在骨質疏鬆風險患者的身體機能、降低跌倒機率、維護和提高 BMD是重要保健措施。規律功能鍛煉的方式、時間、頻率、強度、組合要遵循個體化,尤其在高齡老人,功能鍛煉要以保護殘存功能和殘存功能的發揮為目標(1B)。

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