護心安腎：真實世界研究EMPRISE揭示恩格列凈臨床獲益！

如何看待恩格列凈在最新研究成果中的表現？真實世界研究對臨床治療具有什麼意義？請看南京鼓樓醫院朱大龍教授對EMPRISE研究本次公布的新成果進行精彩點評。

本文視頻與採訪來源於idiabetes公眾號

編者按：

備受矚目的EMPRISE研究在本次ADA大會上公布了最新成果。作為近年來糖尿病領域的重要研究，EMPRISE研究採用真實世界研究的形式，比較恩格列凈與DPP-4抑製劑用於糖尿病治療的安全性和有效性，其結果也為恩格列凈的臨床應用提供了更多證據。

如何看待恩格列凈在最新研究成果中的表現？真實世界研究對臨床治療具有什麼意義？《國際糖尿病》特邀中華醫學會糖尿病學分會主任委員、南京鼓樓醫院朱大龍教授對EMPRISE研究本次公布的新成果進行精彩點評。

朱大龍教授

本次ADA大會上公布了EMPRISE研究的最新成果，您認為這些新成果「新」在哪些方面？

本屆ADA上公布的EMPRISE研究最新的初次分析結果，無論從醫生還是患者角度來看，都是非常有意義的。首先，恩格列凈治療後心力衰竭風險出現顯著下降。在之前與安慰劑比較的EMPA-REG OUTCOME試驗結果中，我們看到了相同的結果。

具體而言，在對擴展的心血管結局的改善效果上，與DPP-4抑製劑相比，恩格列凈治療後患者的相對風險降低27%（HR=0.73；95%CI：0.60~0.88）；在對心力衰竭住院的影響方面，恩格列凈表現更為搶眼，相對DPP-4抑製劑風險降低44%（HR=0.56；95%CI：0.43~0.73）。

表 1. EMPRISE研究：恩格列凈臨床有效性結局

比較恩格列凈與DPP-4抑製劑的臨床安全性，可以看到，恩格列凈對急性腎損傷的改善顯著，患者的相對風險降低36%（HR=0.64；95%CI：0.43~0.96）。

表 2. EMPRISE研究與EMPA-REG研究：恩格列凈臨床安全性結局

因此，這項研究結果再次提示，EMPA-REG OUTCOME研究結果可以向實踐轉化，在臨床常規實踐中對於低心血管風險的患者，恩格列凈治療也能帶來獲益。

EMPRISE-HHF研究結果將給糖尿病臨床管理帶來哪些新啟示？

正如我剛才提到過的，EMPRISE研究結果的意義，首先體現在患者層面，是可以帶來獲益的。這個獲益除了表現在降糖效果以外，還主要體現在對心力衰竭風險的顯著降低上。

其次，在EMPRISE研究結果公布之前，很多糖尿病專科或內分泌科醫生缺少對糖尿病患者心力衰竭治療藥物的充分認識，對心力衰竭管理的重視程度不足。造成這一局面的原因，主要是患者一旦出現心力衰竭癥狀或相關風險因素後首選去心臟科就診，他們認為心臟科醫生是專門處理此類問題的，從臨床需求上反過來促成了當前的臨床局面。

在EMPRISE研究結果公布後，包括內分泌科、腎臟科、心臟科在內，多個領域的醫生均對恩格列凈表現持續關注。為什麼關注恩格列凈？其獨特之處在於不僅具有降糖、減重和蛋白尿改善等作用，在此基礎上，還能同時改善心力衰竭風險。具體而言，恩格列凈對心力衰竭改善的效果要從兩個方面展開。首先，恩格列凈具有預防心力衰竭發生的效果，即對於沒有出現心力衰竭癥狀、糖尿病病程較長的患者，能夠降低其心力衰竭風險，起到預防心力衰竭發生的作用。 其次，對已經出現心力衰竭風險、癥狀或確診的患者，恩格列凈對臨床結局的改善也是很顯著的。

EMPRISE研究最新結果還表明，恩格列凈可以降低糖尿病患者心力衰竭住院風險，同時減少門診和住院總體費用以及心血管疾病治療相關費用，無論從經濟學角度來看，還是從患者獲益角度來看，亦或從患者的生活質量改善角度來看，都能帶來獲益。

糖尿病是一項慢性進展性疾病，您如何看待糖尿病治療藥物的經濟學問題？恩格列凈的經濟學效果如何？

因為糖尿病是慢性進展性疾病，隨病程加長患者會出現一系列併發症，例如微血管併發症、大血管併發症等。如果不做好糖尿病患者的日常管理，就會導致上述併發症出現明顯提前。反之，若管理得當，我們是可以盡量推遲併發症的出現時間的。但現實情況是，我國大部分糖尿病患者的血糖管理達標情況是非常不盡如人意的，這需要糖尿病領域的醫務工作者進行更多的努力和工作。

要想減少糖尿病患者的負擔，或者說改善糖尿病患者慢性併發症結局，臨床應當強調對糖尿病患者進行綜合管理，包括體重管理、血糖管理、血脂管理和血壓管理等方方面面。對於已經出現心血管疾病或者腎病的患者，需要給予針對性的治療。EMPRISE研究和EMPA-REG OUTCOME試驗證實，改善對糖尿病患者的血糖控制，能夠減少蛋白尿並降低腎臟併發症風險；在已出現慢性腎病的患者中，良好的血糖控制能夠延緩疾病進展甚至能夠產生逆轉病程的效果。這就是我為什麼一直強調，要把糖尿病患者管理好，管理好就意味著，可以有效預防併發症出現或將併發症出現的時機後移。

表 3 EMPRISE研究：藥物經濟學分析

此外，出現併發症的糖尿病患者和沒有併發症的患者相比，尤其是出現慢性心血管疾病或終末期腎病的患者，前者的治療支出可能是後者的10~15倍，這表明，藥物經濟學在糖尿病管理中的重要性。從改善心力衰竭住院風險、縮短相關住院時間以及有效預防併發症等多個方面，EMPRISE研究都提示我們，恩格列凈確實具有藥物經濟學獲益。這個獲益體現在減輕患者本人和家庭的經濟負擔，更表現在國家層面醫療支出的減少。相信這個藥物將來在糖尿病管理中會發揮巨大的作用。

已有隨機對照試驗數據的情況下，為什麼仍然要強調真實世界研究的重要性？

所有藥物研究，包括藥物研發試驗、EMPA-REG OUTCOME試驗等，都要通過RCT研究來證實臨床結果和藥物作用。RCT研究是在特殊的環境和條件管理下進行的，有時會面臨研究人群較小等問題。因此，我們需要真實世界的研究，尤其是高質量的真實世界研究，即研究要確保數據來源、可靠性以及真實性。

真實世界研究是對RCT研究結果的補充。在新葯上市的過程中，真實世界研究的地位非常重要。具備良好的真實世界數據，藥物更可能獲得批準。真實世界研究往往能夠發現RCT研究中沒有看到的問題，尤其在藥物副作用方面。另外，在藥物經濟學方面的研究也有獨特的價值，可以選擇活性藥物對照評估進行醫療花費分析，幫助臨床決策。正如在EMPRISE中觀察到的那樣，恩格列凈相比DPP-4抑製劑能顯著降低醫療花費，有助於減少總體醫療成本。

因此，進行真實世界研究是非常有必要的。如果未來我們想獲得高質量的中國數據，進行高質量的真實世界研究勢在必行。